小儿反复呼吸道感染

小儿反复呼吸道感染一，概念（西医）概念：反复呼吸道感染(RRTI)，简称复感，是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。（中医）概念：反复呼吸道感染（RRTI）是指在一定时期内屡受外邪，往复不已，是小儿时期常见的呼吸系统疾病。二，诊断标准诊断标准：对儿童RRTI的诊断标准参考我国88年制订的诊断标准年龄上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：1、上呼吸道感染第2次距离第1次至少要7天以上。2、若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不可中华儿科杂志1988;26;41注：①下感次数可与上感次数叠加，反之则不能叠加。②两次之间间隔要＞1W。中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期三，小儿反复呼吸道感染的病因（西医）1，先天因素2，营养因素3，慢性疾病4，免疫因素5，外界因素气候因素对机体的影响人体对环境的适应,主要通过植物神经系统和内分泌系统的调节。冬天人体的基础代谢增加,血压升高,非旦白氮代谢、肾上腺皮质激素增加。夏天人体血中胆固醇、碱性磷酸酶增加,以及出现组织胺的皮内反应和皮肤划纹症。概括地说,冬天交感神经的紧张亢进,夏天的付交感神经紧张性亢进,均反映出脑垂体和内分泌系统的协调关系。。人体对冷气流和暖气流的反应是不同的,当人体置身于这两种气流交界的时候,对机体的调节功能要求很大,如果这种功能不强就会发病。在这种情况下,体内的乙酞胆碱增加,组织胺和组织胺类物质被动员起来,这些物质刺激交感神经,使平滑肌收缩。此外,这些物质不仅有增强血管通透性的作用,还可以增强过敏反应和炎症反应,对神经产生影响。另外,由于气象的变化,机体出现应激反应，垂体前叶和肾上腺皮质系统的内分泌腺的作用被发挥出来。这些变化都是体内发生的,然而小儿机体的调节功能还不成熟,植物神经和内分泌功能还不完善,身体的内环境亦不稳定,对外界的应变能力亦差,所以这个时候易患病。[7]干燥空气使喉粘膜干燥及弹性减少容易产生微小裂口，纤毛活动减少使排泄异物功能减退，粘膜再生力降低，而小儿的黏膜娇嫩；气管、支气管较狭小，软骨柔嫩，缺乏弹力组织，支撑作用不力，黏膜血管丰富，纤毛运动差，清除力弱，更易使细菌、病毒等微生物黏附于此，且小儿血管丰富，极易于感染。寒冷的空气可降低喉粘膜的穿透性，毛细血管收缩，而小儿的鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜娇嫩；对寒冷的调节较成人差，临床多出现感冒、过敏性鼻炎。气温及湿度尚能影响细菌及病毒在呼吸道的生长。湿度大时G—染色阳性菌易于繁殖，反之G+细菌及流感病毒易于繁殖，小儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，在冬、春、秋季，湿度偏小，加之多风，小儿多易感染病毒，如流行性感冒、病毒性的支气管炎或肺炎等。[8]古代运气学说与小儿呼吸系统疾病的关系而我国的气象医学早在《内经》时期已经有详细论述，突出反映在运气学说中。运气学说是我国古代研究天时气候变化及其对生物影响的一种学说,《内经》十分重视气候变化与人体疾病的关系的研究。《素问•至真要大论》说“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。《灵枢•百病始生》指出，“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。其中于虚邪风，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。说明早就认识到人与自然是动态平衡的，一旦气候变化急剧而超过了调节程度，就会发生疾病。同时古代医家认识到：《灵枢·逆顺肥瘦篇》“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”以及《诸病源候论·小儿杂病侯》“小儿脏腑之气软弱，易虚易寒”；《小儿药证直诀•变蒸》说：“五脏六腑，成而未全，全而未壮”。说明小儿在生理上“脏腑柔弱娇嫩，形气未充”。在病理上：《医学三字经•小儿》说：“稚阳体，邪易干。”《温病条辨•解儿难》也指出：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。《小儿药证直诀•原序》指出：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，儿科世医万全提出“肺常不足”。可见小儿对于气候变化是敏感的，发病容易。到了明清时期温病学家更加注意气候节令。从“四时主气”的观点看，一年四季由于气候变化的不同，病因各异，温病也有明显的季节特征。正如雷氏所言:“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒，按四时五运六气而分治之，名为时医。是为医者必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何而变，决其何时而解，随时斟酌。”总之，随着温病学说的发展对时令病按时令发生、流行的研究。中医学对小儿呼吸系统疾病有了更多的认识和治疗手段微量元素对小儿反复呼吸道感染的影响微量元素在人体生长发育起着全方位的作用,从机体组织的建造、修复,到生理代谢,增强免疫功能,甚至直接防病治病[13]。微量元素多含在食物、饮水等自然环境中,与人类的健康以及与疾病的发生和发展有非常重要的联系,微量元素异常,生理代谢必然受到影响。微量元素的生理作用大致有五个方面:(1)参与酶的构成;(2)构成体内重要载体及电子传递系统;(3)参与激素和维生素的合成;(4)调控自由基水平;(5)维持机体正常营养状态的生理功能[14]。微量元素的作用不尽相同,在诸多的微量元素中,临床上关注较多的是锌、铁、铜、铅等元素在机体内的作用及与疾病的关系。1、锌与儿童反复呼吸道感染锌是维持人体正常细胞功能和其他免疫功能的重要元素,锌缺乏严重影响淋巴细胞在骨髓中的发育,缺锌使小核骨髓细胞显著下降,对特异性和非特异性免疫功能均有明显影响。缺锌能引起细胞抗体生成不足、补体活性下降而致体液免疫功能下降;能致外周淋巴细胞总数减少,致细胞免疫功能减低。儿童缺锌,免疫反应明显降低,对感染的易感性增强。本组结果显示,ＲＲＩ组患儿的血锌含量低于对照组,差异有统计学意义,提示我们儿童锌缺乏和免疫功能有一定的相关性,缺锌可能是引起反复呼吸道感染的重要因素之一。2、铁与儿童反复呼吸道感染铁是构成血红蛋白的主要成分,也与多种酶的活性有关,如过氧化氢酶、过氧化物酶、单氨氧化酶等。铁有促进发育、增加对疾病的抵抗力,调节组织呼吸等功效。缺铁时上述酶的活性降低,影响机体的代谢过程及肝内的合成,儿茶酚胺的代谢受抑制,并且铁能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。体内缺铁可引起多种组织改变和功能失调,与杀菌有关的含铁酶或依赖铁的酶活性明显降低。Ｅｋｉｚ等研究发现,缺铁性贫血患儿在体液、细胞和非特异性免疫以及细胞因子活性均受到影响。铁还可以使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良性、萎缩性改变,导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻。许多研究证明缺铁性贫血或铁缺乏症儿童的特异性免疫功能(包括细胞和体液免疫功能)和非特异性免疫功能均有一定程度的损害,故易发生反复呼吸道感染。本组结果表明,ＲＲＩ组患儿中末梢血铁水平显著低于健康儿童,提示铁缺乏可使人体免疫功能受到损害,对呼吸道疾病的易患性增加。3、钙与儿童反复呼吸道感染钙与全身的神经传导、细胞讯息传递、智力发展、内分泌平衡等都有密切关系。钙能激活淋巴液中的免疫细胞,改善其吞噬能力,同时促进血液中的免疫球蛋白合成,增强人体免疫力,抑制有害细菌繁殖。本组结果显示,ＲＲＩ组钙水平低于对照组,差异有统计学意义,提示钙水平低下可能与患儿反复呼吸道感染有一定相关。4、铜与儿童反复呼吸道感染铜是人体氧化代谢所需要的一些金属酶的组成部分和辅助因素,能抑制体内自由基的生成,维持免疫细胞的完整性,对非特异性免疫和特异性免疫系统、细胞因子以及抗氧化系统中酶类等方面都有重要的影响。本组结果表明,ＲＲＩ组患儿血中铜水平显著低于健康对照组,说明缺铜对小儿反复呼吸道感染存在一定的相关。5、镁与儿童反复呼吸道感染镁几乎参与人体所有的新陈代谢过程。镁能促进心脏、血管的健康,防止钙沉淀在组织和血管壁中,镁能改善消化不良、以磷酸盐和碳酸盐的形式参与骨骼的形成,还与钾、钠、钙共同维持着肌肉神经的兴奋性。本组结果显示,尽管ＲＲＩ组镁水平较对照组低,但两组比较差异尚无统计学意义,镁缺乏是否与小儿反复呼吸道感染有关有待进一研究。6、铅与儿童反复呼吸道感染近年来研究发现铅不仅具有神经毒性,而且还具有免疫毒性。国外学者经动物实验证实铅能明显抑制抗体产生,抑制某些免疫细胞的生长和分化,削弱机体的抵抗力,使机体对细菌、病毒感染的易感性增加。铅暴露对儿童及青少年健康危害,如对神经系统、精神记忆功能,智商及行为能力等方面的影响,国内外均有报道。张英茹等报道反复上呼吸道感染(ＲＲＩ)幼儿处于铅暴露中,免疫机能均受到不同程度的抑制,且血铅水平越高,血铅分级平均浓度越大,免疫机能受损情况越明显。治疗后,随着血铅水平和血铅分级平均浓度的下降,患儿免疫机能得到相应的改善。表明ＲＲＩ幼儿与铅暴露及其所致的免疫机能抑制有关,铅中毒可以影响幼儿的免疫系统机能。亚临床营养紊乱的治疗有研究表明缺锌时血清IgG、IgM及IgGl、IgG4水平明显降低，易患肺炎及RRIT;用法：补锌5mg／kg·d，分1～2次口服，连服2～3个月单纯缺铁患儿在隐性缺铁期就出现对感染的易感性增高(57．58％)，血清IgG2、IgG4及抗肺炎球菌多糖特异性抗体下降，机体易感性增高；补铁按元素铁计算，2～3mg／(kg·d)，分3次，饭后口服2～3周后RRI症状亦随之消失。微量元素的应用RRIT患儿在抗感染的同时补充适量的微量元素，可缩短疗程，增强疗效。为了防止反复呼吸道感染，对儿童定期检测血清中微量元素的含量，尤其是Zn和Fe的含量，发现低于正常及时补充。在饮食方面多食用含锌、铁的食物，如鱼、瘦肉、肝脏、核桃、花生、木耳、蘑菇、豆制品等食品。这样可以补充各种微量元素，增强机体免疫力，降低呼吸道感染的发生率治疗1、调节免疫功能提高免疫力胸腺素、左旋米唑、转移因子、卡介苗均属免疫增强剂，有较强的非特异免疫调节功能，能有效激活巨嗜细胞和T淋巴细胞，增强细胞免疫功能和调节体液免疫水平，从而明显提高小儿反复呼吸道感染的治疗效果，临床可选择性应用。2、补充微量元素和铁、锌、维生素A、维生素C、维生素B等可促进体内各种酶及蛋白的合成，促进淋巴组织的发育，维持体内正常的营养状态和生理功能，增强机体的抗病能力。3、合理使用抗病毒药物和抗菌药物童期反复呼吸道感染使支气管壁结构遭受破坏，抗微生物气道廓清率下降，纤毛净化功能和局部防御功能严重减退，使细菌难以被清除而形成慢性感染灶。因此合理使用抗菌药物严格掌握抗菌药物的使用的适应症、应用剂量和方法尤为重要，否则不但起不到治疗作用还可导致病原菌产生耐药性或菌群交替和多种病源微生物的混合感染。临床实践表明长期大量使用一种或某种抗菌药物也容易造成耐药，而抗菌药物轮换使用则能较好避免耐药性的产生。抗病毒治疗可选择利巴韦林、干扰素、聚肌胞等，人α-干扰素对病毒性感染有效，雾化吸入局部治疗比肌内注射疗效好，应早期使用。抗微生物治疗选择不良反应较少的ß-内酰胺类、大环内酯类抗生素，使用原则为依病源微生物选用敏感药物，足量足疗程。避免滥用激素，激素虽能迅速减轻症状达到立竿见影的效果，但能使患儿的免疫功能进一步下降，不断导致新的感染，使感染和免疫功能低下形成恶性循环。4、其他平时加强营养、合理膳食，纠正不合理的饮食习惯和食物结构，避免被动吸烟及异味刺激，保持室内空气新鲜，适当安排户外活动和身体锻炼，积极防治各种慢性及原发病，如维生素D缺乏病、营养不良及贫血等。四，小儿反复呼吸道感染的病因（中医）1、少见风日，不耐风寒2、禀赋不足，体质虚弱3、喂养不当，调护失宜4、用药不当，损伤正气5、正虚邪伏遇感乃发现代中医对RRTI的研究近年来随着RRTI发病率逐年增高，相关的研究也愈来愈深入，在总结前人经验的基础上，对于反复呼吸道感染的发病，许多专家学者也提出了一些新的观点，现将现代中医对反复呼吸道感染病因病机的研究总结如下。1从虚立论1.1肺脾肾均虚汪受传认为复感儿肺、脾、肾三脏功能不足导致反复呼吸道感染的发生。肺气虚弱，卫外不固，容易感受邪气而发病。若肺脾肾三脏功能不足，抗邪能力下降，容易感邪，感邪后易邪毒久恋，稍愈又作。正与邪的相互斗争，导致呼吸道感染的反复发生。而小儿本身肺、脾