小儿急性蜂窝织炎

小儿急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染。常见致病菌为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌，少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。近年研究表明，厌氧菌感染和混合感染有明显的增加趋势。革兰阴性菌所致的蜂窝织炎较少见。小儿罹患本病的特点是：因为小儿体质免疫功能相对较弱，故任何部位的皮肤感染性病变均可能扩散迅速称为蜂窝织炎，可能很快出现全身中毒症状、休克、脓毒血症等，必须积极应用抗生素的同时注意预防休克，及早处理早期休克。一病理真皮及皮下组织有广泛性、急性、化脓性炎症改变，毛囊、皮脂腺、汗腺皆被破坏，后期有肉芽肿形成。二临床表现1.局部症状病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限，中央部颜色较深，周围颜色较浅。感染部位较浅、组织较松弛者，肿胀明显且呈弥漫性，疼痛较轻；感染位置较深或组织较致密时，则肿胀不明显，但疼痛剧烈。2.全身症状患儿多伴有程度不同的全身中毒症状，如畏寒、发热、头痛、乏力和白细胞增高等。一般深部蜂窝织炎、厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎，全身症状多较明显，可有畏寒、高热、惊厥、谵妄等严重症状。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。有时炎症还可以蔓延到纵隔，引起纵隔炎及纵隔脓肿。严重脓毒血症患儿可出现脓毒性休克。3.体征病变局部红肿，有明显的压痛。病灶较深者局部红肿多不明显，常常只有局部水肿和深部压痛。捻发音蜂窝织炎多发生在会阴部、腹部伤口处，查体时可有捻发音；疏松结缔组织和筋膜坏死，水肿严重并伴有进行性皮肤坏死，脓液有恶臭。4.实验室检查4.1.外周血象（1）白细胞计数一般感染时，白细胞计数10×109/L升高。若白细胞计数（20～30）×109/L，或4×109/L，或未成熟白细胞0.1%，或出现毒性颗粒时，应警惕并发感染性休克和脓毒血症。（2）白细胞分类计数白细胞计数升高常伴有中性粒细胞升高。4.2..细菌学检查（1）细菌培养对多发、反复感染者，可由脓肿直接抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于疖菌的诊断。（2）药物敏感性试验在脓液细菌培养的同时，行药物敏感性试验可为临床药物治疗提供科学依据。5.其他辅助检查（1）影像学检查有助于早期病种判断，了解局部组织破坏程度。①B型超声病灶局部组织结构紊乱，中心部呈不均匀中低回声影，周围组织水肿明显，边界不清。②X线片口底、颌下、颈部蜂窝织炎蔓延引起纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。③CT检查周围组织水肿，中心部液化。捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿。纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。（2）动脉血气与PH有助于了解机体代谢状况，及时发现酸碱失衡。三诊断1.临床表现和体征根据典型的局部和全身表现和体征可作出诊断。2.实验室检查白细胞计数升高，脓液的细胞学检查有助于诊断。3.影像学检查对感染程度及病原菌判断有帮助。四鉴别诊断1.丹毒溶血性链球菌侵入皮肤及网状淋巴管引起的感染。局部表现为绛红色斑块，指压后退色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚。感染蔓延迅速，但不化脓，很少有组织坏死，易反复发作。下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞。2.坏死性筋膜炎常为需氧菌和厌氧菌混合感染。发病急，全身症状重，而局部症状不明显。感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜与皮下组织大量坏死。病人常有贫血、中毒性休克。皮肤可见溃疡、脓液稀薄，脓培养可有多种菌生长。3.气性坏疽产气性蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别，后者病前创伤较重，常深及肌肉，伴有伤肢或躯体功能障碍；伤口分泌物有某种腥味。脓液涂片检查可大致区分病菌形态。五并发症：脓毒血症、休克、中毒性脑病等。六治疗1.局部治疗（1）药物涂布早期局部无波动时，可用50%硫酸镁做局部湿热敷，或用金黄散、鱼石脂软膏外敷。（2）物理治疗早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限，消炎；脓液排出后可选择透热法，如超短波、微波等，促进局部血液循环，肉芽组织生长，加快创口愈合。（3）切开引流一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发音性蜂窝织炎，应作广泛切开引流，切除坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。2.全身治疗（1）抗休克治疗对感染性休克病人应给予积极的补液扩容，改善微循环状态及相应的对症治疗，密切注意病人的尿量、血压、心率及末梢循环情况。对低血压者选用多巴胺静脉滴注效果好。补液时应限制葡萄糖液的浓度，以免因渗透性利尿作用而掩盖少尿症状，造成补液充足的假象。（2）全身支持疗法保证病人充分休息。感染严重者应适当加强营养，补充热量及蛋白质，适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强病人抗感染能力。（3）应用抗生素抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施之一。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏结果出来前，可给以经验性针对性抗生素治疗，或根据脓液涂片检查选择相对有针对性的广谱抗生素。