小儿烧伤补液

小儿烧伤补液镇江市第一人民医院烧伤整形科卢峰小儿的生理特点小儿细胞外液量大小儿皮肤不显性失水量大肾功能及其他内脏功能发育不完善：调节能力差代谢率高药物耐受性差小儿不同年龄的体液分布烧伤面积估算手掌法：伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1%。中国新九分法：中国新九分法：小儿面积估计头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)一度烧伤称红斑性烧伤。伤及表皮浅层,生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。浅二度烧伤水疱性烧伤。伤及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。无感染1～2周愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。浅二度烧伤深二度烧伤表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。创基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。3～4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。三度烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。创面形成焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。常遗留瘢痕挛缩畸形。小儿创面特点皮肤薄，相同致伤条件下深度偏深修复速度快感染发展速度快注意创面用药吸收中毒烧伤严重程度分类严重程度成人小儿总面积Ⅲ度烧伤面积总面积Ⅲ度烧伤面积轻10％05％0中11－30％10％5－15％5％重31－50％11－20％16－25％10％特重50％20％25％10％即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5％。小儿烧伤面积与休克小儿烧伤面积＞10%,休克发生率：15.5%小儿烧伤面积＞30%,休克发生率：45.5%小儿烧伤面积＞50%,休克发生率：82.1%住院标准烧伤总面积大于10%，或Ⅲ度大于0.5%特殊部位烧伤：面部，颈部，呼吸道，会阴部，手和足部。化学烧伤或烧伤合并一氧化碳中毒电烧伤发热，体温38℃以上者，以及有各类并发症者。烧伤休克属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降发生和发展较其它类型的休克来得缓慢Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能Na+Na+ATP细胞核细胞膜Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+ATP细胞核细胞膜Na+Na+Na+Na+Na+烧伤休克容量替代治疗低容量性休克√√烧伤休克与单纯低容量性休克的区别小儿烧伤年龄胶体液、电解质液（1:1）生理需要水量生理需钠量第一个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×2ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1.75ml50~100ml/kg2~3mmol/kg第二个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×0.88ml50~100ml/kg2~3mmol/kg生理需要量生理需要量2岁以下组90～l10ml／(kg·d)，2～5岁组70～90ml／(kg·d)，5～8岁组50～70ml／(kg·d)，8～12岁组50ml／(kg·d)；生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算第一个10Kg，100ml／(kg·d)；第二个10Kg，50ml／(kg·d)；第三个10Kg，25ml／(kg·d)。如22Kg体重小儿的每天补充生理需要量：10×100+10×50+2×25=1550ml。输液质量与有效循环血量胶体1ml=1ml生理盐水4ml=1ml葡萄糖溶液12ml=1ml休克期应补需钠量生理需钠量2~3mmol/(kg·d)，一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg的小孩，生理需钠量为30~45mmol/天，而体液量按65%计约1L，每天钠浓度可以下降3~4.5mmol/L，连续禁食条件下如此补液2~3天就可能出现低钠血症；另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%Ⅱ度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为30~45mmol/天，约合200~300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/3~1/2，因此生理补钠量是不可不计的。补液方案的实施以15kg2岁小孩，Ⅱ度以上烧伤面积20%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300ml，生理需要量按10kg×100ml/kg、余5kg×50ml/kg计为1250ml，生理需钠量3mmol/(kg·d)为45mmol，需NaCl约2.5g；补液总量：1850ml。交替补液方案0.9%NaCl150ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO310ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl450ml注：三升袋补入，前8小时补入半量，每300ml间补血浆50ml，尿量维持1~2ml/kg/hr，根据尿量调整补液速度。5%NaHCO325ml5%葡萄糖1075ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaHCO38ml替代三升袋进行补液。烧伤复苏监测血压Bp：年龄2+80(mmHg)心率P：140次/min尿量Urineoutput：1ml/h/kg休克期后的补液生理需要量+不显性失水量-口服量烧伤不显性失水不显性失水量1.(25+烧伤面积)×体表面积2.每小时每m2创面蒸发水150ml体表面积＝（年龄+5）×0.07或体重×0.035十0.1低渗性脑水肿病因–⒈补液不当–⒉血－脑屏障通透性高：–⒊缺氧–⒋头面部烧伤：头面部临床表现与诊断主要表现为神经系统症状。早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意；晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠135mmol/L。低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断表b.低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断症状低容量性低钠血症水中毒大量补水史有，但总量多小于公式计算量有，总量多大于公式计算量血压↓↑尿量正常或↓↑Hb↑↓血球压积↑或正常↓BUN↑↓治疗治疗降颅压治疗⑴高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入１～２g·Kg-1·次。⑵利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.5～1mg·Kg-1·次-1。⑶肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.1～0.5mg·Kg-1·次-1，每日３～４次。保持呼吸通畅和纠正缺氧。镇静止惊