小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断.

小儿惊厥Page2一、概述定义----是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。特点：１.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。3.新生儿，小婴儿常呈不典型发作。Page3为什么惊厥易发生在小儿？6岁惊厥发生率是成人的10~15倍，尤以3岁多见。原因：1.婴幼儿大脑发育未成熟：皮层神经细胞分化不全，因而其鉴别及抑制功能较差;神经元树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全，兴奋性冲动易泛化。2.婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同，耗氧高，兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不稳定。3.小儿血脑屏障功能差，毒素易进入。4.小儿免疫机能低下，易患急性及CNS感染。一、概述Page4惊厥的危害性：惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变，而成人惊厥超过6小时才发生此改变。一、概述Page5二病因及分类惊厥病因分类电解质紊乱：低血钙、镁、钠、高血钠、低血糖、遗传代谢病：中毒：大脑损伤及出血：HIE、产伤、颅脑外伤、脑血管病、先天畸形：大脑发育不全颅内占位病变：脑肿瘤不伴发热高热惊厥感染中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症等。各种细菌、病毒、真菌、结核菌引起的脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等、弓形体病、疟疾、包虫病、猪囊虫病、脑吸虫病等寄生虫病。伴发热颅外病变颅内病变分类Page6全身惊厥：突然意识丧失，眼球固定，上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面部及四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动抽动，严重者角弓反张，呼吸不整，青紫或大小便失禁等。惊厥发作时间不等，数秒至数分钟或更长，若反复发作或持续时间30分钟以上提示病情严重，可导致脑水肿、呼吸衰竭。三临床表现Page7Page8局限性惊厥：婴幼儿惊厥有时可仅表现为口角、眼角或一侧肢体抽动，新生儿惊厥表现一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁闪眼、两眼凝视、屏气发作、阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。若抽搐部位恒定，反复发作，有神经系统定位意义。三临床表现Page9Page101.CNS感染化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查三临床表现Page112.颅外感染性惊厥多见于6月~3岁，6岁后罕见；惊厥多发生在体温急剧上升时（发热12h内多见），T38.8°C，常见于上感；（不包括颅内感染及颅脑病变。惊厥呈全身性强直－阵挛，次数少，时间短，恢复快。无异常神经征，一般预后好。热退后2周EEG正常。30~50%患儿以后发热时亦易惊厥，6岁不再发生。高热惊厥（FebrileSeizure）：是小儿惊厥最常见的原因单纯性惊厥特点：三临床表现Page12单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥鉴别诊断(一)特点单纯性高热惊厥（80%）复杂性高热惊厥（20%）惊厥持续时间短，极少超过10分钟长，可超过10~20分钟惊厥次数少，一次性病程，多为一次多，反复发作（24h大于2次）总次数小于或等于4次大于或等于5次神经系统检查正常可不正常，病程长，颅神经麻痹、偏瘫脑电图热退1~2周后正常热退1~2周后仍有异常预后良好差，反复发作、EP、智能行为异常三临床表现Page13单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥鉴别诊断(二)特点单纯性高热惊厥复杂性高热惊厥年龄6月~6岁任何年龄抽搐出现时间发热24小时内发热任何时间内神经疾病无可有如外伤、窒息、中毒发作时的体温病初体温骤升多在38.5℃以上低热也可发生惊厥发作表现一般为全身性、对称性可为一侧性，局限性发生率80%20%三临床表现Page143、急性中毒性脑病非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。特点：任何年龄.各种体质均可发病。多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。三临床表现Page154、癫痫（Epilepsy）定义—由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。分析三步曲：是不是癫痫。发作形式。病因（原发或继发）。三临床表现Page16是不是癫痫？①反复发作。②形式类似。③持续短暂。④突发突止。⑤可自行缓解。⑥无热惊厥。三临床表现Page17发作形式？（包括疾病、综合征分类）依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：全身性发作部分性发作三临床表现Page18全身性发作(广泛性)①强直发作②强直-阵挛发作③肌阵挛发作（似触电,持续0.2秒）④阵挛发作(屈的快,伸的慢,不同于寒战—均匀)⑤失神发作(不倒地)⑥失张力发作(一定是发生在站或坐时)不能分类的发作三临床表现发作分类：Page19部分性发作(局灶或限局性)指发作最初的临床表现及脑电图改变表明:初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此，没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为：简单部分性发作复杂部分性发作三临床表现Page20简单部分性发作①运动性②感觉性③植物神经性④精神症状性三临床表现复杂部分性发作开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。Page215、非感染性惊厥—其他颅内病因颅脑损伤新生儿——产伤、缺氧（颅内出血，HIE）婴幼儿、年长儿——意外事故。颅内肿瘤发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形大脑大静脉及半球静脉畸形——破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等三临床表现Page226、非感染性惊厥—颅外病因代谢性——维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。心源性——先心病、心衰肾源性——尿毒症、肾炎的高血压脑病中毒性——CO、药物、鼠药等其他三临床表现Page237、惊厥持续状态（Statusepilepticus）定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复超过30分钟者。病因：热性惊厥癫痫症状性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症三临床表现Page24四必要的辅助检查1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如——眼底检查，EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。Page25五诊断及鉴别诊断当我们遇到一个小儿惊厥的病历,分析其病因时：首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。Page261、根据年龄诊断及鉴别：不同年龄发生惊厥常见原因不一，新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。五诊断及鉴别诊断Page272、季节：冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。五诊断及鉴别诊断3、病史：有无发热；有无呕吐、头痛等颅内压增高症状；既往有无类似发作史；家族中有无类似发作者。Page284、体检：抽搐状态：全身性或局限性；生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。五诊断及鉴别诊断Page29原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以后的严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。六治疗Page301、一般治疗：保持安静，禁止一切不必要的刺激；保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放置开口器牙垫，防止牙伤及舌后坠，及时清除口、鼻腔内分泌物；严重者吸氧，减少缺氧性脑损伤。六治疗Page312、止惊治疗：首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。新生儿惊厥首选：苯巴比妥；其他：副醛，10%水合氯醛05ml/kgPO或灌肠。EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。用药过程中不可连续使用几种止痉药，避免呼吸道抑制等副作用。六治疗Page323、病因治疗：高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；低钙惊厥：补充钙剂；癫痫：抗癫痫治疗；颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。4、对症治疗：降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药；必要时脱水防治脑水肿。六治疗Page33问题1：苯二氮革类(地西泮等)还是苯巴比妥?当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室)，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射首剂0.2一O.5mg／kg，最大不超过10mg，速度l～5mg／min。七急症处理（第一步）Page34七急症处理（第一步）问题2：为什么不首选苯巴比妥?苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20～60min脑组织药物才可达峰浓度；由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。Page35七急症处理（第一步）问3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果；由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，推荐剂量是首剂0.2一O.3mg／kg，最大不超过lOmg；10％水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为O.5ml/kg(50mg／kg)，稀释至3％灌肠Page36小结高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点惊厥处理原则