小儿肱骨髁上骨折微创手术的护理研究

小儿肱骨髁上骨折微创手术的护理研究【摘要】目的：总结小儿肱骨髁上骨折微创手术的护理经验。方法：2014年1月～2015年8月，医院共采用微创手术治疗小儿肱骨踝上骨折64例。结果：骨折愈合时间5～8日、平均（5.6±1.8）日，尺神经损伤发生率10.94%，骨折位移发生率6.25%，肘内翻发生率1.56%，尽管未见针道感染、骨筋膜综合征等并发症；肘部功能优64.06%、良28.13%、中4.69%、差1.56%，外观优62.5%、良29.69%、中4.69%、差1.56%。结论：小儿肱骨髁上骨折微创手术仍不可避免存在并发症，部分患儿患肢肘部功能、外观恢复不理想，有必要做好康复指导、肘部体位管理。【关键词】小儿；肱骨踝上骨折；微创手术；护理肱骨踝上骨折是儿童常见骨折，约67%的儿童肘部住院损伤为肱骨踝上骨折，占全部儿童骨折的16%，占全部肘关节骨折的55%～80%[1]。肱骨踝上骨折伤后早期若得不到及时有效的处置，可能会并发缺血性肌痉挛、关节功能障碍等严重并发症。手术是治疗肱骨踝上骨折的主要方法，对于CartladⅠ-Ⅱ型常采用微创手术，疗效较好，但并发症发生率仍高达20-50%[2]，高质量的临床护理非常必要。2014年1月～2015年8月，医院共采用微创手术治疗小儿肱骨踝上骨折64例，给予综合护理干预，预后较好，现报道如下。1资料及方法1.1一般资料本组64例患儿，其中男44例、女20例，年龄2～14年、平均（6.7±3.7）岁。左侧43例、右侧21例。受伤至手术时间1h～7日，平均（6.3±5.2）h。骨折类型：ⅠB5例、ⅡA型15例、ⅡB25例、ⅢA型13例、ⅢB型5例、屈曲型1例。均采用闭合复位经皮桡侧克氏针弹性外固定治疗。纳入标准：①患儿肘关节存在直接或间接暴力外伤史，伤后出现相应部位症状表现，经X线检查证实确诊；②符合微创治疗标准，新鲜闭合骨折；③2-14岁，男女不限；④损伤1周入院。排除标准：①开放性骨折，陈旧性骨折、病理性骨折；②严重器官功能障碍，其它部位骨折；③合并明显神经、血管损伤，需开放手术。1.2方法1.2.2术前术前，立即评估患儿生命体征，触诊桡动脉搏动情况，检查手指有无运动异常，观察患肢血压循环，评价感觉情况，将手部放置在高于肘关节位置，肘部高于心脏水平位置。落实制动、冰敷、镇痛，改善软组织情况，减轻患儿痛苦。采用“非治疗性接触”策略，取得患儿信任。1.2.2术后（1）术后密切观察患肢情况，积极预防并发症：①屈肘石膏固定60°-70°作用，防止肘关节屈曲角度过大，影响桡动脉搏动，观察患肢肿胀情况，必要时调整石膏松紧度，若出现骨筋膜室综合症症状，立即通知医师处理，切开减压，开放切口一段时间；②预防压疮，石膏固定会产生局部压迫，可能并发组织压疮，需注意观察受压部位，屈肘时以软垫垫护，问询患儿感受，若有必要需打开石膏，压疮时多出现局部烧灼感；③密切观察神经功能，每隔一段时间问询患儿手指感觉，进行手指功能训练，若见活动、感觉异常，通知医师，一般采用神经营养、改善循环药物，部分需手术治疗；④医嘱患儿及其家属定期复查，观察石膏松紧度，术后1周进行必要的调整，预防软组织肿胀减轻导致的固定失败；⑤针道管理，每日切口换药时，需先消毒切口，而后以75%乙醇滴注针眼消毒，观察克氏针外露区有无皮肤红肿等症状表现，若见渗出、痂下积脓，轻轻拭去，保持针眼引流通畅，预防感染。（2）基本护理：一般屈肘90°，前臂中立位辅助石膏外固定，抬高患肢超过心脏水平，局部冰敷48h消肿，若肿胀严重，静脉滴注20%甘露醇脱水，不应用抗生素，术后即刻开始指导握拳连续，3周后去除石膏脱外固定，进行肘关节主动全程屈伸练习。1.3疗效判断采用Flynn肘关节功能与外观评分表评价：优，携带角减小0～5°，活动度减小0～5°；良，携带角减小5～10°，活动度减小角度5～10°；中，携带角减小10～15°，活动度减小角度10～15°；差：携带角减小＞15°，活动度减小角度＞15°2结果骨折愈合时间5～8日、平均（5.6±1.8）日，出现尺神经损伤7例，1例软组织肿胀减轻后明显减轻，1例术后1个月拔除克氏针，其余4个月内给予改善循环、神经营养药物恢复，未见手术例。术后发生骨折移位4例。未出现针道感染、骨筋膜综合征等并发症，1例轻度肘内翻，内翻8°。64例患儿，其中功能优41例、良18例、中3例、差1例，外观优40例、良19例、中3例、差1例。3讨论3.1小儿肱骨髁上骨折微创手术的护理需求与重点肱骨踝上骨折是儿童最常见的肢体损伤之一，微创手术是主要治疗方法，其中又以闭合复位克氏针内固定最为常用，手术时间短、稳定性好，对软组织损伤小、避免骨膜剥离，特别适用于小儿患者，已成为治疗儿童肱骨踝上骨折治疗的首选。但是手术仍存在一定并发症，并非万能灵药，部分患儿肘部功能、形态无法获得满意康复效果。本组患儿尺神经损伤发生率10.94%，骨折位移发生率6.25%，肘内翻发生率1.56%，尽管未见针道感染、骨筋膜综合征等并发症，但也不应放松警惕，特别是考虑到小儿自护能力差，若配合能力不足，可能直接造成愈合不良甚至再骨折。3.2护理改进措施3.2.1做好心理护理、沟通肱骨踝上骨折患儿中不乏学龄前儿童，自控能力不足，因疼痛、陌生的环境、体位受限等原因，极易出现哭闹、抗拒欣慰，需做好与患儿的沟通，采用“非治疗性沟通”、“儿童式语言”，取得患儿信任，争取患儿配合，提高依从性。在问询是否有压痛、患肢有无不适时，需注意引导，学会通过面部表情、肢体动作评价患儿疼痛等不适[3]。对于年龄较大而患儿，做好安抚，口头安慰。多鼓励、支持，善用激励，引导患儿配合。3.2.2做好舒适管理克氏针内固定尽管属微创治疗，但术后肿胀、疼痛仍较明显，需做好舒适管理，规范镇痛，做好家属的协调，鼓励家属干预，转移患儿注意力，提高患儿耐受[4]。骨折后续4周的石膏固定，同时手部活动受限，可能给患儿带来不适，在夏季患肢易出汗，在冬季，则可能受凉，需做好清洁管理，及时擦拭汗渍，冬季做好防寒保暖。3.2.3功能训练本组患儿相当一部分患肢功能恢复欠佳，损害患儿身心健康，若条件合适应采取更积极的康复训练。术后即可可开展松握拳训练、腕关节屈伸训练，进行肌肉等长收缩，每日3次～5次，每次10min～15min，坚持循序渐进、持之以恒原则。1周后增加肩部主动训练。3.2.4做好家属干预与长远指导肱骨踝上骨折康复时间较长，部分并发症直接威胁康复。应做好家属的干预，做好石膏管理，定期复查维护，若见异常及时到院或电话咨询，避免出现不良后果[5]。在出院后，需严格按照要求维持患肢体位，注意保护患肢。做好饮食管理、防寒保暖，特别是学龄前的儿童，应随时陪护，避免患儿自己拉扯石膏，导致愈合不良。3.3小结综上所述：小儿肱骨髁上骨折微创手术仍不可避免存在并发症，部分患儿患肢肘部功能、外观恢复不理想，有必要做好康复指导、肘部体位管理。【参考文献】[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2012:536-541.[2]谷效斌,李鹏斌,朱光伟,等.三种入路手术治疗儿童耽骨躲上骨折178例[J].中医正骨.2011,23(10):49-50.[3]王淑芬.浅谈临床护理工作中护患沟通技巧[J].中国冶金工业医学杂志，2014，31(1):117-118.[4]韦英.微创手术治疗小儿肱骨髁上骨折的护理[J].全科护理，2013，11(3):783-784.[5]张静玉，李冬梅，王琳，等.家庭护理干预在骨科急诊石膏固定中的应用[J].中国误诊学杂志，2010，10(35):8589-8591.