小儿门诊麻醉与镇静-宋兴荣

妇儿中心小儿门诊麻醉、镇静的管理与实施广州市妇女儿童医疗中心麻醉科宋兴荣妇儿中心2012年我中心麻醉科完成的业务量妇儿中心我医疗中心麻醉科在门诊开展的主要业务其他：妇科产科的门诊手术麻醉等门诊镇静术小儿介入科、无痛胃镜的麻醉小儿日间短小手术的麻醉小儿口腔科手术的麻醉——华南首家妇儿中心我中心麻醉科的整体管理架构主任负责中心手术室手术室外儿科麻醉（拟分亚专业）妇产科麻醉产房（专人）门诊(特定组）心脏中心（专人)普外、泌尿、骨科小儿肿瘤、新生儿五官科产科妇科分娩镇痛产房剖宫产口腔、小儿小手术介入、胃镜等镇静妇产科小手术儿童院区妇婴院区珠江新城妇儿中心严格的主治医师负责制所有病人一定有一位主治医师对其麻醉安全负法律和医疗责任主治医包括主任、副主任医师、主治医师和完成五年规范化培训的住院医师妇儿中心门诊小儿麻醉与镇静的人员配备与管理口腔科麻醉小儿门诊小手术介入手术镇静由一名副高医生负责和实施，取得经验后推广主治负责（含完成住院医师培训的住院医生）专人负责，后继会逐渐增加轮转人员两个院区四个点，每个点一个麻醉医生（每个院区每天有一个主治参与镇静）妇儿中心科主任要勇于承担管理责任不出问题——不可能1出问题，先查管理，查制度2要追究主治医师的责任，但不是责罚3每个月要汇报不良事件病例，分析原因4妇儿中心粘膜囊肿我院门诊小儿口腔麻醉的种类舌系带过短口腔内小肿物补牙1234妇儿中心门诊小儿口腔麻醉的特点大多为3-6岁，难以配合除补牙外，手术时间短共用气道手术，麻醉管理难度大，尤其不插管的情况下，风险不容低估头周被术者占据，铺单后麻醉医生不便观察病人分泌物或血液可流到咽腔，容易误吸妇儿中心门诊小儿口腔麻醉处理原则首要的是保障安全，要有高度的责任心全身麻醉，能复合局部麻醉的要复合诱导和苏醒都要迅速而且苏醒完全安静苏醒，防止躁动和呕吐.充分的术后镇痛妇儿中心门诊小儿口腔麻醉（其他亦相同）处理流程1、麻醉前评估：一般情况及实验室检查；2、签署麻醉同意书安全、安全、安全苏醒、评估后离院麻醉的实施与监护妇儿中心门诊小儿口腔麻醉处理具体方法广州市妇女儿童医疗中心麻醉科麻醉诱导妇儿中心麻醉维持方案广州市妇女儿童医疗中心麻醉科妇儿中心麻醉诱导方案吸入诱导：七氟醚浓度6%+O2流量6L/min，保留自主呼吸，时间3-4min(诱导过程中，病人会有一个燥动期，15秒左右，继续吸入诱导，直到病人安静）妇儿中心麻醉维持方案1.鼻导管吸入维持：七氟醚3～4%+2L/minO2吸入维持。减压阀为30cmH2O1.同时开放静脉通道：①长托宁0.01mg/kg②格拉司琼0.05mg/kg③右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg④异丙酚1-2mg/kg妇儿中心妇儿中心并发症：CO2蓄积（手术时间）舌后坠清醒后烦躁妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心气管插管全麻诱导方案（经鼻）长托宁0.01mg/kg1丙泊酚2mg/kg2顺苯0.2mg/kg或罗库0.6－0.9mg/kg4舒芬太尼0.2-0.5mcg/kg33妇儿中心气管插管全麻麻醉维持七氟醚吸入维持格拉司琼0.05mg/kg右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg预防可能出现的呕吐与躁动妇儿中心门诊小儿口腔麻醉注意事项1.预防术后恶心呕吐2.术后烦躁的处理3.手术后病人送至门诊复苏室，非气管内插管的要求至少一小时方可离开，气管内插管的≥2小时4.预防喉头水肿（雾化）妇儿中心我们都表现得很棒！！妇儿中心小儿外科门诊手术麻醉的种类和特点包皮环切术体表小肿物手术时间短面罩吸入麻醉复合局部阻滞麻醉多为非头面部手术，呼吸道较好控制局麻注射后维持镇静即刻大多手术结束后就可清醒妇儿中心小儿外科门诊手术麻醉处理原则简单化：方法简单、用药简单取得患儿的信任，可以让手术后清醒的小朋友告诉下一个小朋友他的感受——实践证明最简洁有效诱导苏醒快，苏醒后无躁动不可因小手术、麻醉简单及相对好管理而粗心大意妇儿中心小儿外科门诊手术麻醉具体方案4面罩吸入七氟醚诱导1235镇静视手术时间长短，可采用异丙酚维持单纯吸入全身麻醉的要给予凯纷镇痛神经阻弛妇儿中心小儿介入手术麻醉的特点工作环境特殊：高压装置多，可能应用X线，装备不如手术室内齐全检查治疗有一定危险性，有导致大出血及血流动力学严重波动的可能造影剂及硬化剂可能导致较为严重的不良反应麻醉医生多在操作台监护观察病人，反应有滞后性妇儿中心小儿介入手术麻醉处理原则确保患儿安静不动1保持呼吸道通畅2维持循环功能稳定3预防可能出现的并发症4妇儿中心静脉全麻，氯胺酮复合异丙酚气管内全身麻醉静脉麻醉复合骶管阻滞或神经阻滞常用麻醉方法小儿介入手术麻醉方法妇儿中心小儿介入麻醉可能出现的并发症1过敏反应，我院曾经出现较为严重反应的病历，且备误诊2注射酒精后呛咳，多在注射5min内发生，严重者需要气管内插管3肺动脉高压妇儿中心小儿心脏介入麻醉PDA房缺或室缺肺动脉瓣狭窄妇儿中心无痛胃镜丙泊酚：1~2/mg/kg长托宁：0.1~0.2mg/kg凯酚：1~2mg/kg或鼻导管吸入七氟醚3~4%无痛纤支镜喉罩+吸入七氟醚3~4%妇儿中心我院麻醉参与中深度镇静的背景JCI认证的要求麻醉医生没参与之前有2例患儿因镇静死亡没有麻醉医生时，一部分患儿无法一次完成检查，往往需要来院几次妇儿中心我院门诊中深度镇静的主要用药以口服水合氯醛为主右美托嘧啶滴鼻镇静为补救措施符合应用异丙酚条件的可以静脉推注稀释异丙酚妇儿中心右美托咪啶在中深度镇静中的应用作为一种镇静药应用于儿科无创操作中，在CT、MRI、B超及五官科等检查中应用也越来越普遍对于存在困难气道高危因素的病儿，DEX可作为丙泊酚的替代品妇儿中心DEX的药理学特点—首关消除鼻粘膜:无首过代谢肠道黏膜:首过代谢滴鼻65%（35-93%）生物利用度妇儿中心鼻脑通路上鼻甲及其上部和对应的鼻中隔，这些部位表面分布的黏膜为嗅黏膜其余部位分布的是呼吸性黏膜嗅粘膜（鼻腔嗅区）直接与大脑和脑脊液接触嗅粘膜吸收的药物可直接进入CSF这个区域被称为鼻脑通路，是药物输送到大脑的快捷通路嗅粘膜,神经脑脊液富含血管的鼻黏膜妇儿中心我们的探索10%水合氯醛0.5ml/kg进行镇静,有25-15%的失败率首次镇静失败，再次给予0.3ml/kg的10%水合氯醛。虽然有50-80%成功的可能，但是小儿依从差，家长不情愿探索右美托咪啶滴鼻补救，1-2ug/kg妇儿中心我们的探索MRI室镇静补救剂量：1岁以上2ug/kg98%成功率1月-6月1ug/kg99%成功率6月-1岁1-2ug/kg视患儿初次镇静效果新生儿1ug复苏时间长（1.5-2h），经验有限起效时间：平均10-20min；睡眠时间45-70min（2ug），40-60min（1ug）心率变动均在对应年龄正常值范围内妇儿中心我们的探索新生儿单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在70%左右大于3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在50%左右1月-3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI镇静成功率在60%左右妇儿中心我们的探索常规的B超检查，脑干听觉诱发电位，视觉诱发电位，眼科检查，心脏彩超；部分CT检查，单纯右美托咪啶滴鼻（2ug/kg）成功率在95%左右单纯右美托咪啶滴鼻失败患儿仍需其他镇静药物补救妇儿中心右美托咪啶滴鼻镇静的思考滴鼻的体位如何保证最大生物利用度右美托咪啶是否刺激鼻粘膜右美托咪啶的浓度如何确定右美托咪啶的容积如何确定妇儿中心右美托咪啶鼻腔给药体位后仰式头位可使药物主要沉积于鼻腔底部Mygind式头位使药物主要沉积在中鼻道最有希望将药物靶向至嗅区的是麦加祈祷式，但这种体位极不舒适，患儿依从性很差Mygind式麦加祈祷式后仰式妇儿中心右美托咪啶是否刺激鼻粘膜右美托咪啶注射液（PH值=4.5-7）接近中性，粘膜刺激轻，而咪达唑仑注射液（PH值=3-3.3）粘膜刺激性强是否存在嗅觉神经损伤，及影响鼻粘膜功能还要大量样本来证实妇儿中心右美托咪啶的浓度与容积最小容量-最大限度地提高药物浓度•每鼻孔0.2〜0.4ml容积最理想，1ml是最大容积•药物浓度越高药效越强鼻粘膜吸收面积最大化•使用两个鼻孔（吸收表面积增加一倍）使用鼻腔给药装置，最大化鼻粘膜接触面积，最大限度减少药物损失•雾化后的药物颗粒可以均匀分布在鼻腔粘膜鼻腔黏膜异常特征•鼻粘液，血液和血管收缩剂可减少药物吸收•应当清理鼻腔后再给药CriticalConcept妇儿中心右美托咪啶滴鼻小结无需特殊培训，方便快捷完全无痛；无针刺、感染风险患者及家人的依从性好；病人无法吞咽或存在恶心呕吐也能给药右美托咪啶鼻腔给药起效快，优于舌下含服作用时间短，未发现长期存在的毒副作用可以单用，也可以与其他镇静药物合用妇儿中心