第6章 人身意外伤害保险

2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓1第6章人身意外伤害保险主讲人：张娓2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓2第6章人身意外伤害保险6.1人身意外伤害保险概述6.2人身意外伤害保险的保险责任6.3意外伤害保险的保险金给付6.4人身意外伤害保险的品种2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓36.1人身意外伤害保险概述6.1.1人身意外伤害保险的定义——简称意外伤害保险或意外险，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓46.1人身意外伤害保险概述6.1.2意外伤害的含义1、意外伤害2、伤害3、意外2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓56.1人身意外伤害保险概述1.意外伤害——是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。包括意外和伤害两个必要条件，缺一不可。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓66.1人身意外伤害保险概述2、伤害——是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。伤害必须由致害物、侵害对象、侵害发生及侵害之间的因果关系四个要素构成，缺一不可。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓76.1人身意外伤害保险概述（1）伤害的分类——a、按起因划分①职业上的伤害②日常生活上的伤害③交通上的伤害④运动中的伤害⑤军事上的伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓86.1人身意外伤害保险概述（1）伤害的分类——b、按致害物划分①器械伤害②自然伤害③化学伤害④生物伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓96.1人身意外伤害保险概述（1）伤害的分类c、按日常伤害遭受的载体划分★①身体伤害★②精神伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓106.1人身意外伤害保险概述（2）致害物——直接造成损害的物质（3）侵害对象——遭受损害的载体（4）侵害发生——被保险人身体的一个或若干具体部位受到损伤（5）侵害之间的因果关系2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓116.1人身意外伤害保险概述二、意外伤害的含义3.意外——所谓意外，是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生，但由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观意愿(回避外来侵害)相反的现实结果。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓126.1人身意外伤害保险概述意外的理解：（1）外来的（2）偶然性的或是突发性的（3）非本意的2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓136.1人身意外伤害保险概述6.1.3人身意外伤害保险的可保危险1.一般承保的意外伤害2.特约承保的意外伤害3.不承保的意外伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓146.1人身意外伤害保险概述1.一般承保的意外伤害（1）必须是被保险人身体上的伤害（2）必须是外界原因、意外事故所致的伤害（3）非故意诱发的伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓156.1人身意外伤害保险概述2.不承保的意外伤害（1）被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害（2）被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害（3）被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓166.1人身意外伤害保险概述6.1.4人身意外伤害保险的特征1.意外伤害保险与人寿保险的比较（1）相同的特性①二者同属人的保险②属于定额给付保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓176.1人身意外伤害保险概述（2）意外伤害保险与人寿保险的不同比较①可保危险不同②给付确定不同③费率确定不同④保险期限不同⑤未到期责任准备金的计提不同⑥交费方式不同2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓186.1人身意外伤害保险概述2.意外伤害保险与财产保险的比较（1）相同之处的比较①保险事故的发生方面②保险责任方面③赔款补偿性质④保险期限⑤保险费的缴纳与确定方面⑥财务处理方面2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓196.1人身意外伤害保险概述2.意外伤害保险与财产保险的比较（2）不同之处——保险标的不同——保额确定方式不同——保险合同的主体不同——合同性质不同2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓206.1人身意外伤害保险概述3.意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较共有的特性——都是以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金或赔款的保险业务2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓216.1人身意外伤害保险概述3.意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较——不同之处①合同主体不同②保障对象不同③保险标的不同④保险责任不同⑤保险金额的确定不同⑥赔偿方式不同2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓226.1人身意外伤害保险概述6.1.5人身意外伤害保险的分类1.按照所保危险的不同分类①普通意外伤害保险②特定意外伤害保险承保2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓236.1人身意外伤害保险概述2.按照保险责任分类①意外伤害死亡残疾保险②意外伤害医疗保险③综合意外伤害保险④意外伤害误工保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓246.1人身意外伤害保险概述3.按投保方式不同分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓256.1人身意外伤害保险概述4.按投保动因分类——自愿性意外伤害保险——强制性意外伤害保险5.按保险期限分类——一年期意外伤害保险——极短期意外伤害保险——长期意外伤害保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓266.2人身意外伤害保险的保险责任6.2.1保险责任的内容及特征1.保险责任的内容——是保险单上载明危险发生时造成保险标的损失或约定的保险事故（或约定的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任，也就是保险人对被保险人承担保险金支付责任的事项。包括：死亡给付、残疾给付、医疗费给付。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓276.2人身意外伤害保险的保险责任2.保险责任的特征两全保险生存到保险期限结束疾病所致死亡死亡保险意外伤害所致死亡人身意外伤害保险意外伤害所致残疾险种保险责任2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓286.2人身意外伤害保险的保险责任6.2.2保险责任的判定1.被保险人遭受意外伤害2.被保险人死亡或残疾或支付医疗费用3.意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因4.保险责任的确认2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓296.2人身意外伤害保险的保险责任保险责任的确认：是否有伤害事实是否被保险人受伤是否外来原因是是伤害是意外是否为公共利益、集体财产或他人生命而甘冒危险是否为来不及躲避或按规定不得躲避是否疏忽未预见是否事先能预见是否故意行为是是是是否否否否2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓306.3意外伤害保险的保险金给付6.3.1死亡保险金的给付1.死亡保险责任的构成——生理死亡或推定死亡2.死亡保险金的给付方式——现金比例给付2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓316.3意外伤害保险的保险金给付6.3.2残疾保险金的给付1.残疾及残疾程度的评定标准2.残疾程度的评定3.残疾保险金的给付——一次伤害、多次伤害、先残后死、特别约定残疾给付2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓326.3意外伤害保险的保险金给付2.残疾程度的评定（1）残疾程度的评定时机（2）残疾程度的分项评定原则（3）残疾程度的类推（4）高等级残疾覆盖低等级残疾2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓336.3意外伤害保险的保险金给付残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分比＊残疾程度确定，保额越高，残疾保险金数额越高＊保险金额确定，残疾程度越高，残疾保险金数额越高（1）一次伤害，多处致残未超过100％：残疾保险金＝约定保险金额×累计给付百分比超过100％：残疾保险金＝保险合同约定的保险金额（2）多次伤害（3）先残后死（4）特别约定残疾给付2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓346.3意外伤害保险的保险金给付6.3.3医疗保险金的给付——不同国家对于意外伤害医疗保险金给付的做法不同，有的列为除外责任，有的是其中几个险种给付医疗保险金，有的则是将医疗保险的给付作为一个常规条款列在保险条款之中。——实际医疗费用和住院费2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓356.4人身意外伤害保险的品种6.4.1普通伤害保险及团体意外伤害保险1.普通伤害保险2.团体意外伤害保险6.4.2旅行伤害保险1.在交通工具上的旅客意外伤害保险2.旅游者人身意外伤害保险3.住宿旅客意外伤害保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓366.4人身意外伤害保险的品种6.4.3职业伤害保险6.4.4意外伤害满期还本保险6.4.5作为附加险的意外伤害保险1.健康保险含有意外伤害保险条款2.人寿保险含有意外伤害保险2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓37案例：某公司采购员刘某于某年11月至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上吸烟。疲劳至极的刘某很快熟睡，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中的刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。2019/8/13重庆工商大学财政金融学院保险教研室张娓38案例：某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。