第二章第二节基本医疗保险制度

第二节基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度概述二、我国基本医疗保险制度的建立与改革三、我国城镇职工基本医疗保险制度的内容四、职工患病或非因工负伤待遇的规定（一）基本医疗保险制度的概念（二）基本医疗保险制度的特征（三）基本医疗保险制度建立的原则一、基本医疗保险制度概述广义的基本医疗保险制度是指国家、用人单位对劳动者（或公民）因疾病、受伤、生育等原因所致的经济损失提供医疗服务和经济收入补偿等保障的一项社会保险制度。狭义的基本医疗保险制度是指由国家立法，通过强制性社会保险原则建立基金，为因疾病或非因工伤害的劳动者提供医疗服务和经济收入补偿等保障的一种社会保险制度。我国采用狭义的基本医疗保险制度的概念。因工伤残一般另行建立工伤社会保险制度予以保障。（一）基本医疗保险制度的概念（二）基本医疗保险制度的特征基本医疗保险在具有社会保险的福利性、保障性、公益性、强制性、共济互助性等共同特点的同时，还具有其自身的特点：1.普遍性；2.涉及三方当事人，具有复杂性；3.属于短期性、经常性的保险；4.待遇支付的不可预知性，为非定额补偿；（医疗保险的待遇不同于养老、失业保险那样实行标准的定额给付，而是依据每个患者疾病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。）5.享受待遇的形式是医疗服务，而非现金。第一，医疗保险待遇，应实行机会均等的原则。第二，医疗保险基金，应实行专款专用原则。第三，医疗保险必须遵循风险共担原则。（三）基本养老保险制度建立的原则二、我国基本医疗保险制度的建立与改革（一）我国传统的医疗保险制度（二）我国医疗社会保险制度的改革（一）我国传统的医疗保险制度公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度改革前我国城镇职工医疗保障制度改革前我国农村医疗保障制度城镇职工农村居民中国原有的医疗保障制度160亿585亿费用支出(1997)农民集资为主集体补助企业福利费提取财政拨款资金来源约1亿人约1.2亿人约3200万人人数农村居民国有企业职工及家属部分集体企业职工机关事业单位职工革命残废军人大学生对象合作化时期1951年1952年建立年代合作医疗劳保医疗公费医疗农村城市农村合作医疗制度农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了以下几个阶段：20世纪40年代的萌芽阶段50年代的初创阶段60～70年代的发展与鼎盛阶段80年代的解体阶段90年代以来的恢复和发展阶段改革前城镇职工医疗保障制度存在的问题医疗经费来源单一医疗经费使用浪费医疗保障覆盖面窄医疗服务社会化低（二）我国医疗保险制度改革进程公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度城镇职工基本医疗保险制度城镇农村城镇居民基本医疗保险制度（含大学生基本医疗保险制度）新型农村合作医疗制度（新农合）城镇职工基本医疗保险制度改革进程我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了城镇职工医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即：方案研究阶段方案试点阶段全面推开阶段1、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年）——研究阶段（1988-1991年）1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和设想。——制定方案阶段1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。2、试点阶段（1994-1998年）——镇江市和九江市试点（1994-1996年）1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开始了医疗保障制度改革的试点。国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。试点改革的主要内容有以下几个方面：其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其四，对离退休人员的照顾政策。其五，医疗费用分类报销办法。其六，加强对医疗单位的管理和制约。——扩大试点（1996-1998年）在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一些城市社会统筹医疗基金超支较多。3、逐步推开阶段（1998年-至今）1998年12月，国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策。《决定》的颁布，是我国医疗保险制度改革的重要标志，也是我国医疗保险制度改革的里程碑，它标志着城镇职工医疗保险制度改革由试点向全国范围的全面推开。城镇居民基本医疗保险制度试点2007年7月10日，国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）颁布，城镇医疗保险制度开始覆盖城镇全体居民。2008年10月25日，国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）颁布，决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。城镇居民医疗保险制度改革试点的内容试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。试点原则。低水平起步；重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；坚持自愿原则；明确中央和地方政府的责任，实行属地管理。参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。缴费和补助。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。参保学生类别每人每年筹资合计个人缴纳政府补助普通学生1204080家庭经济困难学生1203090低保户、重度残疾12016104(二级以上)学生“三无”人员1200120大学生基本医疗保险[参保]学校为单位整体参保[待遇]医保年最高支付额为10万。待遇起止时间，为参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日。[就医]异地生病也可报销，门诊报销比例不低于70%[筹资标准]农村合作医疗制度改革进程新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。农村合作医疗制度改革进程从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。农民个人每年交费10元。（共30元/人）从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元。农民个人缴费不变。（共50元/人）三、我国城镇职工医疗保险制度的内容职工基本医疗保险的覆盖范围职工基本医疗保险实行属地管理职工基本医疗保险基金筹集职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围问题讨论：社会保险经办机构接到来电咨询：“我们是一家集体所有制企业的退休职工，单位至今没有为我们办理基本医疗保险。我们工资较低，每月只有微薄的退休金，平时得一个小病都要几百元甚至上千元的看病钱，以致我们根本看不起病，有病根本不敢上医院。我们曾多次找单位领导要求解决我们的基本医疗保险问题，可负责人却说，单位是集体所有制企业，我们不属于参保范围。这种说法是否正确?”（一）城镇职工基本医疗保险的覆盖范围覆盖城镇所有用人单位和职工，包括城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。（二）城镇职工基本医疗保险实行属地管理原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。驻外办事机构及其职工应在其驻地参加基本医疗保险，而不是隶属机构所在地参加基本医疗保险。（三）城镇职工基本医疗保险基金筹集基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。职工年平均工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上的部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。（三）城镇职工基本医疗保险基金筹集社会统筹基金约4.2%个人账户基金约3.8%单位缴费：用人单位年工资总额的6%左右职工个人缴费：本人年工资的2%2%6%×30%=1.8%6%×70%=4.2%70%30%如，湖南省直管单位和长沙市，用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分，按职工不同年龄段划入不同比例：人员类别个人缴费统筹基金划入个人帐户合计在职职工45岁及以下2%0.7%2.7%46岁及以上2%1.2%3.2%退