小卒中俞鸣

仁德精业致和创新TIA小卒中的早期高复发风险及积极干预策略宁波市第一医院神经科俞鸣仁德精业致和创新TIA的概念发展1914年1958年1964年1976年2009年Hunt描述了“发作性偏瘫和脑间歇性跛行”Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；Acheson和Hutchinson使用1小时的时间界限;Marshell建议使用24小时概念WHO采用了24小时的时间界限并一直沿用至今。ASA在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义仁德精业致和创新TIA概念及诊断2009年6，ASA在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义:是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。这一以有无组织学损害为唯一依据的定义，依赖于影像学的证据，因此专家建议尽可能采用MRI/DWI作为主要的诊断技术手段。仁德精业致和创新TIA出现脑卒中风险急性卒中发病后时间出现卒中风险TIA2天内±3.1%7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10-20%）脑梗死90天内±4%仁德精业致和创新TIA后卒中风险评估TIA临床特征得分A年龄＞60岁1B血压（mmHg）SBP＞140或DBP＞901C临床症状单侧无力2不伴有无力的言语障碍1D临床症状持续时间＞60min210-59min1D糖尿病有1总分：9分评分：高危：＞6分，中危：4-5分，低危：0-3分ABCD2评分TIA专家共识2010年中国仁德精业致和创新ABCD2评分风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危：＞6分8.1%中危：4-5分4.1%低危：0-3分1.0%仁德精业致和创新小卒中的概念发展1955年1970年近30年2008年2010年2012年小卒中概念在《TheJournalofGerontology》杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明确世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮Whatisminorstroke什么是小卒中，《Stroke》杂志Apracticaldefinitionofminorstroke，《NeurolSci》杂志从临床实践的角度看小卒中定义仁德精业致和创新小卒中的定义allpatientswithascore0or1oneverybaselineNIHSSscoreitem,exceptlevelofconsciousnessitems(items1ato1c),whichmustbe0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0allpatientswithbaselineNIHSS≤3.NIHSS总分≤3分仁德精业致和创新小卒中的临床特点体征轻微，如一过性症状如头晕、头痛、视物不清、言语不利和肢体麻木等皮层功能受损及情感改变，如记忆力减退，注意力不集中，认知功能下降，甚至抑郁、焦虑不安等没有症状和体征，仅进行影像学检查时偶然发现仁德精业致和创新小卒中的影像表现腔梗微小出血灶（梯度回旋-SWI）弥漫白质损害仁德精业致和创新小卒中的发病机制(探讨)主要是微血管病变引起的，主要表现为小动脉硬化的按早期征候。在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管分支处，但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失。但每一次小血管病都会导致脑神经细胞丢失，加速脑细胞老化，长期累积导致危害变大。脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害：腔隙状态和Binswanger（宾斯万格）综合征。在前一种机制下，单一小动脉阻塞会导致散在的腔隙性梗死，皮层下白质最易受损；在后一种机制下，由于小动脉狭窄和低灌注同时影响了多支血管，导致两个或多个动脉的边缘带缺血，侧脑室旁和深部白质受损害。腔隙性梗死或深部白质病变破坏了额叶-皮层下环路，导致认知功能损害甚至痴呆。仁德精业致和创新TIA和小卒中占所有脑血管病的65%大规模人群研究n=258,128德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选2007年3月至2008年2月间入院的TIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIA和脑卒中的发生率及流行特征。仁德精业致和创新TIA和小卒中在卒中的比例越来越高德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选2007年3月至2008年2月间入院的TIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIA和脑卒中的发生率及流行特征。仁德精业致和创新中国有多少小卒中患者？中国国家卒中登记2007-2008前瞻性住院队列瑞士洛桑卒中登记2003-2008前瞻性住院队列仁德精业致和创新小卒中后卒中发病风险明显增高英国前瞻性队列研究表明小卒中后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血CoullAJetal.BMJ2004;328:326仁德精业致和创新小卒中后7天内卒中复发风险高达12%!CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）•牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后仁德精业致和创新小卒中后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology2005;64:817-20.仁德精业致和创新小卒中后短期复发风险其他卒中缺血组织仍处于不稳定病理生理学的风险状态；不稳定斑块会导致新的血栓栓塞事件或者事件复发。Johnston,NEJM2002;347:1687-1692仁德精业致和创新小结小卒中症状轻微容易被忽视，但其危害广泛，是导致大卒中、其他血管事件及痴呆的重要因素。仁德精业致和创新缺血性卒中的复发风险评估ABCD评分系统用于评估早期进展为脑梗死的危险Essen卒中危险评分（ESRS）用于预测1年卒中复发风险。卒中预后评定工具（SPI-Ⅱ）用于预测2年卒中复发风险。仁德精业致和创新小卒中——高危复发的急症只有在事件发生前及时采取措施才可能预防事件复发，紧迫性在于:及时就诊紧急评估头部影像学检查颈动脉成像ECG常规实验室检查高危患者观察等及时启动已证实的治疗方案：内科：抗血小板治疗，他汀类治疗，控制血压，控制血糖等外科：尽早治疗颈动脉疾病入院仁德精业致和创新二级预防从急诊室开始小卒中病情进展卒中二级预防仁德精业致和创新小卒中急性期抗血小板治疗证据EXPRESS研究与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中/TIA者进行治疗，可使90天卒中复发率下降80%尽早启动二级预防减少卒中复发MATCH研究FASTR研究CARESS研究CLAIR研究短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益早期短期强化仁德精业致和创新CHANCE研究氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗急性TIA和小卒中的疗效和安全性比较InternationalStrokeConference2013presentation仁德精业致和创新CHANCE研究：主要入选标准年龄≥40岁满足以下之一：非致残性缺血性卒中（NIHSS≤3）TIA伴中高度卒中复发风险(ABCD2score≥4)症状发作24小时内可给予研究药物签署知情同意书仁德精业致和创新CHANCE研究：评估终点主要疗效终点：3个月新发卒中（包括缺血性和出血性）次要疗效终点：3个月新发临床血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死、血管病变导致的死亡）安全性终点：中、重度出血事件颅内出血总死亡率其他不良反应仁德精业致和创新研究方案纳入了5170例患者40岁及以上的TIA或小卒中的患者。其发病时间在24小时内，被随机分配到两组：阿司匹林（首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天）加安慰剂治疗组，或相同的阿司匹林剂量加氯吡格雷（首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天）治疗组。双抗治疗组的患者还需要经过21天之后停用阿司匹林仁德精业致和创新结果研究结果表明，同时接受阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗的患者卒中复发率更低。治疗后90天内，双抗治疗组8.2%患者和单抗治疗组11.7%患者出现卒中再发。90天随访时，双抗治疗组患者无卒中（包括缺血性和出血性卒中）生存的风险比（HR）为0.68（95％CI，0.57-0.81，P0.001）。仁德精业致和创新安全性两组患者发生出血性卒中风险类似（均为0.3%）。两组患者严重出血性事件发生率类似（均为0.2％）。虽然双抗治疗组轻微出血的发生率更高（1.2％vs.0.7％），但并没有任何的信号提示双抗治疗是不安全的。仁德精业致和创新研究意义CHANCE研究是首个关注TIA和小卒中急性期治疗的研究包括Stroke（《卒中》）杂志主编Fisher、杜克大学卒中中心主任Goldstein在内的多位权威专家预测指南会做相应修改，即对高危患者应采用双抗治疗。仁德精业致和创新总结TIA小卒中，早期复发预兆，急需积极疾病干预以预防复发NIHSS=3分，是缺血性卒中的常见类型面临早期卒中复发的高危风险可结合临床和影像学做早期复发风险评估早期积极评估和二级预防是关键应立即启动已被证实的积极治疗方案，包括氯吡格雷的抗血小板治疗仁德精业致和创新谢谢聆听