ICU镇痛镇静管理

重症病房----（ICU）镇痛、镇静管理徐州第一医院赵玉良ICU患者处于强烈的应激环境之中自身严重疾病各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。休息睡眠不足疼痛是主要应激源之一a.疼痛发生率I.内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）III.诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.国内ICU疼痛现状•为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响•对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查•调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%77.978.566.360.158.338.70102030405060708090疼痛口渴情绪低落睡眠不良疲劳紧张害怕患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.•持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS•出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重•免疫功能降低•呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足ICU不实施有效镇静镇痛的后果•疲劳、定向力模糊、易激惹•心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分缓解不适，减少伤害性刺激消除伤害记忆，改善睡眠降低代谢，减少氧耗氧需改善焦虑、躁动甚至谵妄减少应激、炎性损伤镇痛和镇静治疗并不等同对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗1（PAD指南）镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑的病因1BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.1.ShapiroBAetal.CritCareMed,1995,23(9):1596-16002.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，2006,26:893-9013.BarrJetal.CritCareMed,2013,41(1):263-306ICU镇静镇痛指南的发展1995年首次颁布的ICU镇静指南仅仅包含6条推荐意见，参考文献只有13篇,就已经提及镇痛的重要性2002年美国颁布ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南共计28条推荐意见，参考文献235篇2013年美国颁布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁动（Anxiety）、谵妄（Delirium）治疗指南。简称PAD指南，该指南参考了18000篇以上的文献。提出了镇痛优先于镇静的理念（浅镇静理念）2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于镇静浅镇静策略过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加，ICU及总住院时间延长，死亡率增加；过浅过深浅镇静策略镇痛、镇静过深比过浅危害更大；临床实践以镇痛、镇静过深为多见。SimpsonJR,etal.TheAmericansurgeon2013Oct;79(10):1106-10浅镇静策略•对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B）浅镇静策略优先镇痛镇痛镇静浅镇静策略浅镇静的优势•维持患者对外界刺激保持反应性，保留适当的生理应激反应•减少对呼吸循环的影响•不增加心肌缺血的发生率•减少ICU总住院日，缩短机械通气时间.1.SkoglundKetal.NeurocritCare,2009,11(2):135-1422.KollefMHetal.Chest,1998,114(2):541-548浅镇静策略的实施程序化镇静（protocolizedsedation，PS）：依据镇静目标及时调整镇静强度。成功主要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理水平等密切相关。每日中断镇静（dailysedationinterruption，DSI）：关于DSI对预后的影响存在很多相互矛盾的研究。可能因此法易镇静过深。2013年新指南推荐如果可以保持患者浅镇静目标，则无需进行DSI，避免深镇静的目的。Mehta,etal.JAMA,2012,308(19)1985-1992ChristopherGHetal.CritCareMed2013;41:S39–S45浅镇静策略的实施：ABCDE集束化管理Awakening意识恢复Breathing自主呼吸恢复Coordination方案联合Deliriummonitoring/management谵妄监测与管理Earlyexercise/mobility尽早活动及锻炼MicheleC.etalCritCareMed.2013;41(901):S116–S127.浅镇静策略≠“无镇静”2010年，丹麦学者Strom等在LANCET杂志发表了一项有关“无镇静”的研究，结果显示，与接受计划镇静患者比较，“无镇静”(仅给予镇痛和抗谵妄药物)患者机械通气时间、住ICU时间以及医院住院时间均缩短，病死率降低。提示“无镇静”优于计划镇静治疗，患者能获得更多的利益。浅镇静策略≠“无镇静”无镇静组如出现躁动，先给予弗哌啶治疗，如不能控制，给予连续6h丙泊酚静脉泵入，然后停止，待完全清醒后再次进入无镇静组如仍躁动，重复上一过程，如果连续6h丙泊酚静脉泵入3次仍不能解除躁题则将归入镇静组无镇静组并非是真的无镇静而是在有效镇痛基础上进行按需镇静，即患者不躁动便不给予镇静剂。浅镇静策略≠“无镇静”至少有50％的患者所接受镇静药物的剂量超出了常规剂量，存在过度镇静之嫌；比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣，而并非真正有镇静与无镇静之间的比较；过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大。浅镇静策略≠“无镇静”“无镇静”将是梦魇！后续调查2010年Strom等的研究，发现无镇静组谵妄发生率为20％，而镇静组仅4％(P=0.04);马朋林研究发现仅给予镇痛药、或镇静药、或两者全无的患者存在严重不适感受记忆的发生率分别为66.7％、56.7％、76.7％，但给予镇痛+镇静，发生率仅为29.2％(P0．01);我国近期的一项全国性流行病学调查结果显示，ICU患者住院期间不良经历如焦虑，躁动发生率超过80%马朋林等，中国危重病急救医学。2012,24(5):257—259．马朋林等，中国危重病急救医学。2008,20:553—557镇痛镇静深度的把控浅镇静：RASS评分-2到+1。大量研究证实将患者镇静深度控制在这个水平能明显获益；一项新的研究显示，在连续入选的352例新接受机械通气的患者中，仅38例（10.8%）适合浅镇静策略，对受试群体高选择性；在机械通气过程中镇痛、镇静深度也存在阶段性特征，例如对所有进入脱机阶段的患者可以实施浅镇静策略，但其他阶段如何把控？.1.ShehabiY,etal.CritCareMed,2013,41(8):1983-1991哪些患者适合浅镇静？镇痛镇静深度的把控ICU临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常见病种：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)颅脑创伤1.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)轻症ARDS：维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使用肌松剂已成为共识；有助于预防谵妄和ICU获得性肌无力的发生，减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，有可能改善患者的预后1。重症ARDS：深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预后机制与深度镇痛2、镇静和肌松改善人机同步，降低跨肺压，减少呼吸机相关肺损伤有关；但以上观点还需要大量研究去证实。1.JacksonDL,etal.CritCare,2010,14:R59．2.PapazianL,etal.NEnglJMed，2010.363：1107-1116．2．慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)COPD患者中存在慢性疼痛的临床症状更多，病情更重；存在慢性疼痛COPD患者更易出现AECOPD；COPD患者由于长期慢痛，存在疼痛敏化1AECOPD患者除呼吸困难，疼痛是突出的临床表现1控制疼痛可以减少镇静剂用量，减少呼吸抑制发生1.HajGhanbariB,etalRespirMed,2012,106:998-1005.3.重度颅脑创伤镇痛、镇静已成为重症颅脑创伤患者重要的治疗手段镇痛、镇静可能影响脑损伤患者意识的评估；控制疼痛、焦虑、躁动及谵妄，可减轻应激反应，降低颅内压，减少脑氧耗，有助于控制抽搐和癫痫，预防脑疝；在颅脑损伤早期或颅高压明显时，即脑损伤的严重阶段应给予充分的镇痛、镇静。目前的困惑：颅脑损伤患者适合浅镇静？镇静、镇痛评分标准？PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇痛药物）对于镇痛治疗，进行了１１项推荐。然而，１１项推荐中证据级别分别为无证据１项，Ｃ级证据５项，Ｂ级证据３项；Ａ级证据仅２项：治疗神经疼痛时，在静脉应用阿片药物之外可考虑口服卡马西平或加巴喷丁（１Ａ）；以及应用腰部硬膜外给予吗啡实施腹主动脉瘤外科术后镇痛（０Ａ，无推荐）；治疗危重患者非神经病理性疼痛的一线选择推荐静脉给予阿片类药物（+1C）不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似；同时，不建议再使用杜冷丁进行镇痛处理，因为其神经毒性但是，临床普遍存在的如内科疾病接受机械通气的患者应该如何给予基础镇痛剂量的镇痛药、且如何调节等，无推荐。PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物）2009年发表在JAMA比较右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性、多中心RCT研究。该研究得出，给予咪唑安定镇静的机械通气患者拔除气管插管时间延长，谵妄发生率增加RikerRR,etal.JAMA.2009;301(5):489-499.PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物）对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和／或非药物措施以减轻疼痛(+2C)。对ICU内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)而不是传统的苯二氮卓类药物(咪达唑仑或劳拉西泮)，因为前者可能较后者能改善临床结局（2B）。此研究是改变咪达唑仑命运的关键性证据，PAD指南尽管推荐级别仅为“2B”，但是苯二氮卓类药物负面建议，对临床医师治疗选择的影响远远超出了“2B”级别；非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)被推至一线；但指南在进行荟萃分析时如果剔除该项研究，咪唑安定对预后不良影响的结论不再成立(2)后续进行的比较右美托咪啶和咪唑安定/右美托咪啶和丙泊酚的2个多中心RCT。结果显示右美托咪啶组的机械通气时间短于咪达唑仑组，余无差异。PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药（镇静药物）ICU镇痛镇静药物合适的给药方式PAD指南推荐ICU镇痛、镇静优先选择静脉用药方式；对休克或血流动力学不稳定者，尽可能避免应用负荷剂量或减少负荷剂量，可采取药物滴定；尽量采用静脉持续输注的方式，