第五章意外伤害保险和健康保险(人身保险-南开大学,李

人身保险12003年第五章意外伤害保险和健康保险第一节意外伤害保险第二节健康保险人身保险22003年第一节意外伤害保险一、意外伤害保险概述二、意外伤害保险的种类三、意外伤害保险的内容人身保险32003年一、意外伤害保险概述（一）意外伤害保险的定义（二）意外伤害保险的可保风险分析人身保险42003年（一）意外伤害保险的定义1意外伤害包括意外和伤害两层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。意外是指被害人的主观状态而言，指侵害的发生是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。人身保险52003年(1)伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。人身保险62003年(2)意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违①被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。②伤害的发生违背被保险人的主观意愿，主要表现为：被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免。或者被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。人身保险72003年(3)意外伤害的定义可以表述为：在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害人身保险82003年2意外伤害保险人定义可以表述为：意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的人身保险业务。(1)死亡给付。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，(2)残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。人身保险92003年（二）意外伤害保险的可保风险分析1（1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（3）被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。（4）由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。人身保险102003年2（1）战争使被保险人遭受的意外伤害。（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。（3）核辐射造成的意外伤害。（4）医疗事故造成的意外伤害。3人身保险112003年二、意外伤害保险的种类1．按保险责任分类（1）意外伤害死亡残废保险（2）意外伤害医疗保险（3）意外伤害停工保险2．按投保动因分类（1）自愿意外伤害保险（2）强制意外伤害保险人身保险122003年3．按保险危险分类（1）普通意外伤害保险（2）特定意外伤害保险4．按保险期限分类（1）一年期意外伤害保险（2）极短期意外伤害保险（3）多年期意外伤害保险人身保险132003年5．按险种结构分类（1）单纯意外伤害保险（2）附加意外伤害保险6．按是否出立保险单分类（1）出单意外伤害保险（2）不出单意外伤害保险人身保险142003年（一）意外伤害保险的保险责任人身保险152003年（一）意外伤害保险的保险责任责任险种意外伤害所致残废意外伤害保险意外伤害所致死亡死亡保险疾病所致死亡两全保险生存到保险期限结束人身保险162003年意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成123．意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因人身保险172003年1（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险人身保险182003年2（1死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废包括两种情况一是人体组织的永处性残缺(或称缺损)，如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失。（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内。人身保险192003年3．意外伤害是死亡或残废的直接原因或（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。人身保险202003年（二）意外伤害保险的给付方式残废保险金＝保险金额×残废程度百分率一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位残废被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害人身保险212003年（三）意外伤害保险费与责任准备金1．意外伤害保险的保费2．意外伤害保险责任准备金的提存人身保险222003年第二节健康保险三、健康保险的若干规定人身保险232003年一、健康保险的定义健康保险是以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。并不是每一健康保险保单的承保内容都包含所有费用和损失，否则其成本相当大。一般来说，健康保险承保的主要内容有如下1．由于疾病或意外事故所致的医疗费用，习惯上，将承保医疗费用的健康保险统称为医疗保险或称医疗费用保险。2．由于疾病或意外伤害事故所致的收入损失。如果被保险人不能参加任何工作，则其收入损失是全额的，如果只能从事比原工作收入低的工作，那么收入损失则是部分的，其损失数额即为原收入与新收入之差，我们称这种健康险人身保险242003年（二）疾病与伤害是两个不同的概念1．必须是由于明显非外来原因所造成的。23．必须是由于非长存的原因所造成的。人身保险252003年（二）疾病与伤害是两个不同的概念疾病，是指由于人体内在的原因，造成精神上或肉体上的痛苦或不健全。构1．必须是由于明显非外来原因所造成的。由于外来的、剧烈的原因造成的病态视为意外伤害，而疾病是由身体内在的生理的原因所致。但若因饮食不慎、沾染细菌引起疾病，则不能简单视为外来因素。因为，外来的细菌还是经过体内抗体的抵抗以后，最后再形成疾病。因此，一般讲，要以是否是明显外来的原因，作为疾病和意外伤害的分界钱。2．必须是非先天的原因所造成的。健康保险仅对被保险人的身体由健康状态转入病态承担责任。由于先天原因，使身体发生缺陷，例如，视力、听力的缺陷或身体形态的不正常，这种缺陷或不正常，则不能作为疾病由保险人负责。3．必须是由于非长存的原因所造成的。在人的一生中，要经历生长、成年、衰老的过程，因此在机体衰老的过程在，也会显示一些病态，这是人生必然要经历的生理现象。对每一个人来讲，衰老是必然的，但在衰老的同时，诱发出其他疾病却是偶然的，需要健康保险来提供保障。而属于生理上长存的原因，即对人到一定年龄以后出现的衰老现象，则不能称之为疾病，也不是健康保险的保障范围。人身保险262003年人身保险272003年（一）医疗保险医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治疗而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的医疗保健的范围很广，医疗费用则一般依然照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此保险金额之限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，则保险人停止支付，免赔额条款则是医疗保险的主要特征之一，在此基础上，比例给付条款经常采用。如果是一个家庭投保，则免赔额可规定在整个家庭成员之费用之和的基础上。人身保险282003年12345人身保险292003年1普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时所相关的一般性医疗费用，其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险比较适用于一般社会公众，因为到医院看病是每个人经常发生的事，这种保险的保费成本较低。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般也具有免赔额和比例给付规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比(比如80%)，保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额2由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险，住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，而且住院费用比较高，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制无必要长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，例如90%人身保险302003年3这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种4综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围则包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例(如85%)5某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付。例如癌症、心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。这通常地要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。人身保险312003年1如果一个人因疾病或意外伤害事故而不能参加工作，那么他就会失去原来的工资收入。这种收入的损失数额可能是全部的，也可能是部分的，其时间可能较长，也可能较短。提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失之补偿的保险称为残疾收入补偿保险(残疾收入补偿一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病和伤害造成的残废而致的收入损失。在实践中，因疾病而致的残废比伤害的要比较广泛。人身保险322003年(1)按月或按周进行补偿，这根据被保险人的选择而定，(2)给付期限。给付期限可以是短期或长期的。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险的之收入，通常规定给付到60岁或退休年龄，被保险人死亡时停止给付。短期给付期限一般为(3)推迟期。在残废后的前一段时间称为推迟期，在这期间不给付任何补偿，推迟期一般为三个月或半年，这是由于在短时间内，被保险人还可以维持一定生活，同时，它人身保险332003年2在残疾收入补偿保险保单中，关于残疾的定义有很多方式，(1)完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作(原来的工作或任何新工作)关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，通常可采用的标准有：不能从事任何职业；不能从事与其正规教育培训、经验相关的职业；不能从事个人喜欢职业等，保险公对于假定的残废来说，一般保单指定双眼、双手或双脚等完全失去正常功能，这种情况一般也被认为是完全残废。人身保险342003年(2)部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。如果我们把全部残废认为是全部的收入损失，则部分残废则意味着被保险人还能进行一些有收入的其它职业(显然这种职业会比原来的收入少)，在这种情况下，保险人给付的将是全部残废给付的一部分，其计算表达式如部分残废给付＝全部残废给付×（残废前的收入－残废后收入）/残废前的收入这种给付也称为“比例给付”。人身保险352003年(3)全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%(或80%)。例如，某公司的职员，残疾前的正常收入为每月1000元，但由于他所受的伤害恢复后，已不能继续原来的工作，但还能从事轻微工