心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预

心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预武汉亚洲心脏病医院心外科严莉摘要目的：探讨心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预。方法：采用历史对照，以2009年6月至2010年6月共35例心脏术后低血容量患者作为对照组，2010年6月至2011年6月对34例心脏术后低血容量患者作为实验组，对照组接受限制性液体治疗，实验组实施早期目标导向液体治疗。比较两组患者血液动力学、氧供需指标、脏器功能损害和ICU、总住院时间。结果：实验组血液动力学较对照组明显改善(P0.01)；胆红素、肌酐、氧合指标均优于对照组(P0.01)；ICU、总住院时间较对照组缩短(P0.05)。结论：心脏术后早期积极采取目标导向液体治疗的护理干预具有重要临床意义。关键词心脏术后早期目标导向液体治疗护理围术期液体治疗一直是争论最多的问题之一。心脏术后考虑到对心功能的影响常常采用最小的容量维持循环的原则，即限制性液体治疗。该方案尽管可避免术后液体超负荷，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起组织灌注不足，尤其是术后急性肾功能损害[1]。近年提出将早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)用于围术期液体管理，以血液动力学及氧供需指标为补液监测目标，可防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归[2]。本研究通过对心脏术后早期即术后6小时内，积极采取目标导向液体治疗的护理干预，探讨其对患者血液动力学、氧供需指标的影响，从而为降低重要脏器功能的损害，缩短ICU住院时间、总住院时间提供经验。1资料与方法1.1临床资料：收集2009年6月至2010年6月共35例我院择期心脏手术低血容量患者为对照组，入选标准：收缩压小于90mmHg或收缩压较基础血压下降大于40mmHg或脉压差小于20mmHg、尿量0.5ml/（kg/h）、心率110次/分、中心静脉压（CVP）5mmHg等指标[3]，其中男性17例，女性18例，平均年龄(52.6±10.3)岁。2010年我们根据早期目标导向液体治疗制定了新的护理干预措施，再次收集2010年6月至2011年6月34例我院择期心脏手术低血容量患者为实验组。入选标准：同对照组标准。其中男17例，女17例，年龄(51.3±12.5)岁。排除重度心功能不全，需大剂量血管活性药维持循环患者。两组患者急性生理与慢性健康评分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation简称APACHEII评分）比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2方法1.2.1对照组采取限制性液体治疗，具体为：术前准确测量病人的体重，每天液体摄入总量为公斤体重数×30ml，分24小时匀速输注，严格控制输液速度，防止引起心脏负荷过重。术后早期6小时内，密切观察动脉收缩压、心率、尿量；收缩压90mmHg时，通过正性肌力药的使用，直至收缩压≥90mmHg；心率＞110次/分时，报告医生加用抗心律失常药物；尿量0.5ml/kg/h时，间断给予利尿剂，以减轻心脏负担：即以收缩压≥90mmHg、心率≤110次/分以及尿量≥0.5ml/kg/h为目标。虽有CVP及动脉舒张压的监测记录作参考，但不作补液达标要求。1.2.2实验组采用目标导向液体治疗：根据中心静脉压(CVP)的值调节补液速度，监测平均动脉压(MAP)、每小时尿量，并增加中心静脉血氧饱和度（Scv02）监测。具体方法：先以每半小时250ml的速度输人晶体或胶体，每半小时动态观察CVP上升幅度，若CVP上升为2-5cmH2O，则以此速度继续补液，若CVP上升≤2cmH2O，则加快补液速度，若CVP上升≥5cmH2O，则减慢或停止输液，直到CVP达到8-12mmHg；此时如果MAP65mmHg，则使用收缩血管药物，直至MAP严莉女湖北武汉1972年本科主管护师≥65mmHg，如果MAP90mmHg，则使用舒张血管药物，直至MAP90mmHg；如果Scv0270%，则输入红细胞以维持红细胞压积30%；如果在此基础上Scv02仍然小于70%，则可以使用多巴酚丁胺2.5-20ug/kg/min。尿量的观察记录及处理同对照组。6h内达到以下目标：(1)CVP为8-12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)每小时尿量≥0.5ml/kg/h；(4)Scv02≥70%。心率有监测记录，但不作具体达标要求。实验组与对照组相比：(1)补液方法上改变了单纯以体重作为参考物的定量补液方法，不管病人术前的容量状态、术中体外循环时间及出血量等情况，而是以CVP作为补液量及速度的标杆。(2)补液时血压监测上改变了单纯以收缩压作为循环灌注情况的指征，不对舒张压做要求的监测方法，而是以平均动脉压（数值上等于1/3收缩压+2/3舒张压）作为循环灌注情况的指征，加强了对舒张期心肌自身的血供-冠状动脉灌注。(3)补液时增加了对中心静脉血氧饱和度的监测，它是通过中心静脉导管从上腔静脉获取的血液标本进行血气分析测定所得。通过监测数据反映的组织氧耗及氧供情况来判断组织灌注够否，是否需加输红细胞。实验组与对照组所用的监护仪相同；尿量的观察及处理相同；所需要的监测管道一样，都是建立桡动脉测压管测血压，建立颈内静脉多头留置管输入药液和监测CVP，但实验组增加了从颈内静脉多头留置管采血监测Scv02作为红细胞输入的指征。对照组增加了心率监测。简言之，对照组实行的是循环水平监测下的术后补液，而实验组实行的是组织学水平监测下的术后补液。1.3观察监测指标观察实验组与对照组治疗前后各种指标的变化：①血液动力学指标：CVP、MAP、每小时尿量；②脏器功能指标：氧合指数（PaO2/FiO2）、总胆红素（正常值3.4-17.1umol/L）、血肌酐（正常值男性53-106umol/L，女性44-97umol/L）[4]；③其它指标：ICU住院时间、总住院时间。1.4统计学方法应用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，计量资料比较采用t检验。p0.05有统计学意义。2护理措施2.1两组均建立颈内静脉多头留置管和桡动脉测压管，以保证监测得以实施。2.1.1CVP监测及护理CVP是指右心房和上下腔静脉交界处的压力，间接判断血容量的重要指标，动态监测对补液量及补液速度有重要指导价值[5]，为保证测量值准确，具体护理措施为(1)保证颈内静脉多头留置管通畅：防止管道受压、扭曲，测压后及时打开输液通道，避免血液回流引起导管堵塞；(2)排除测量时的干扰因素：应单独保留一条通道用来持续监测CVP，以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响；若患者躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时，均可能影响CVP水平，应在患者安静10-15min后再测量；术后早期由于机械通气可导致病人胸腔内压增高，使CVP升高，因此对于此类病人CVP应控制在目标值的上限即12mmHg为宜。两组护理记录单均详细记录术后每一个时间点的CVP数值。2.1.2动脉血压的监测及护理两组均采用桡动脉测压管测压。为保证测量值准确，必须保证管道通畅：防止管道受压、扭曲、堵塞，影响测量值；同时排除测量时的影响因素：避免在患者剧烈咳嗽、躁动不安等情况下进行。要排除其它干扰因素，如换能器未归零、动脉留置针位置不当、穿刺套管与压力套管连接不紧密、换能器位置不正确等[6]。两组护理记录单均详细记录术后每一个时间点血压的数值。2.2两组均需严密观察尿量尿量是反映循环有效灌注的一个敏感而重要指标[7]，心脏术后早期血流动力学不稳定，两组在实施液体复苏过程中均留置导尿管，以准确监测每小时的尿量，保证计量的准确。2.3实验组行Scv02的监测及护理混合静脉血氧饱和度（SvO2）是反映组织氧耗及氧供的重要指标，但其获取过程较烦琐、费用较高，影响了临床上的应用，Berrdge研究证实Scv02与Sv02均显著相关(r-0.86)[8]，临床上多采用Scv02监测以部分取代SvO2监测。本研究实验组采用中心静脉血测定Scv02，术后早期6小时内，每2小时一次，6小时后监测12h、24h、48h、72h各时间点数值。在采取中心静脉血时为保证检测值准确，一定要将标本与空气隔绝，双手搓动注射器，使标本与注射器中的肝素混匀，防止凝血，采得的标本立即送检以保证数据的准确性。2.4血管活性药物使用的护理两组都有血管活性药应用，血管活性药物配制时双人核对，保证用药量和用药速度准确无误，换泵时采用泵对泵更换，以防引起血液动力学波动。3结果3.1实验组6h、24h时间点CVP、MAP、每小时尿量指标均优于对照组(P均0.01)，见表1。表1对照组与实验组6h、24h时间点血液动力学指标比较(±S)组别nCVP(mmHg)MAP(mmHg)尿量(ml/h)6h24h6h24h6h24h对照组354.4±1.76.5±1.561.4±6.067±6.537.3±10.158.2±11.3实验组3412.5±2.110.6±2.380.0±4.881±6.869.2±11.288.2±14.2t值13.0445.489.91210.3215.32410.56p值0.010.010.010.010.010.013.2与对照组比较，实验组通过早期目标导向治疗，改善患者的血液动力学、氧供需平衡，从而减轻对重要脏器功能的损害。见表2。表2两组患者治疗24、72小时后脏器功能比较(±S)组别n氧合指数PaO2/FiO2血肌酐Cr(umol/L)总胆红素(mmol/L)24h72h24h72h24h72h对照组35222.6±43.8331.2±35.8134.6±21.2118.6±15.238.6±5.326.6±3.4实验组34370.8±38.2365.3±36.385.6±13.275.4±10.111.2±2.77.2±2.1t值41.362.4322.0520.48.035.49p值0.010.050.010.010.010.013.3与对照组比较，实验组通过早期目标导向治疗，减轻对重要脏器功能的损害，从而缩短ICU住院时间、总住院时间，减少医疗费用。见表3。表3两组患者ICU、总住院时间比较(±S)组别n住ICU时间（d）总住院时间（d）对照组354.2±1.317.6±4.3实验组342.1±1.112.3±3.1t值5.244.654.25p值0.050.050.054讨论4.1围术期目标导向治疗概念的提出目标导向治疗(GDT)来源于临床治疗的经验，早在1967年Shoemaker等[9]就在临床工作中发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。为此Shoemaker等提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物，将心排指数及氧输送量提高到一个超常状态。1995年Gattinoni等[10]在危重患者中使用目标导向性血液动力学治疗。2001年Rivers等[11]发现早期EGDT对于严重脓毒症和脓毒性休克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗的概念。4.2心脏术后液体治疗应在组织器官灌注和减轻心脏负担上双重获益液体治疗是双刃剑，在保证组织器官灌注的同时，也可能增加心脏负担。两组都重视尿量和CVP的监测，及时利尿，有效避免心脏容量负荷过重。两组均未发生心力衰竭。实验组在补液时血压监测上以平均动脉压取代动脉收缩压，能更精确地反映心脏和血管的机能状态，充分考虑到心脏本身的血流灌注，因营养心脏自身的血管-冠状动脉是在心脏舒张期供血。在一个完整的心动周期中，心舒期较心缩期长，即在一个心动周期中血压处于低水平的时间较长，所以平均动脉压更接近于舒张压。血压监测上不能放弃舒张压。实验组中有2例病人收缩压低于90mmHg但平均动脉压达标，未予以正性肌力药干预，病人术后恢复良好，未出现并发症。心脏术后早期会产生应激反应，心率值的改变往往与容量相关，仅部分与房室传导相关，容量多或少都会引起心率代偿性加快，实验组在补液时对心率值仅仅只是观察记录，并没有