第六章医疗保险

第六章医疗保险铜陵学院法政系一、健康、疾病风险与医疗保险二、社会医疗保险的保障范围三、社会医疗保险的财务机制与费用支付四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避五、我国医疗保险制度改革与展望本章目录一、健康、疾病风险与医疗保险（一）健康与疾病风险健康影响因素生理心理道德直接经济损失间接经济损失疾病风险一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不确定性医疗产品需求的不确定性第一个层次第二个层次第三个层次医疗产品的不确定性一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求医疗保险的需求BCA疾病发生的不确定性风险厌恶型医疗费用的攀升医疗费用的膨胀态势数字：卫生总费用占国内生产总值比总费用（亿元）其中：政府预算卫生支出占比社会卫生支出占比个人卫生支出占比1978110．2132．247．420．43．0220069843．3418．132．649．34．67——摘自《2008中国卫生统计年鉴》根据世界银行的有关研究报告预测，我国在今后的40年里，卫生总费用将有较大幅度的增长。到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例达5%，到2030年，可达到7%。如果考虑到医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，我国卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求健康保险医疗保险疾病保险支出补偿、收入补偿、卫生保健服务等仅限于支出（费用）补偿疾病津贴、生活补助一、健康、疾病风险与医疗保险（三）社会医疗保险的涵义它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。一、健康、疾病风险与医疗保险（四）社会医疗保险的特点及功能事故发生率高、普遍性特征关联性最强费用开支额度难以预测和控制一、健康、疾病风险与医疗保险（四）社会医疗保险的特点及功能功能功能一功能二功能三促进经济增长（二）缓解贫困，促进社会公平（三）促进社会进步和国家整体发展（五）社会医疗保险的实施原则社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”原则一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险（六）多层次的医疗保障体系多层次医疗保障制度商业医疗保险补充医疗保险医疗救助社会基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划补充：医疗保险的主要模式根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：社会保险型（自保公助型）国家预算型（国家福利型）私人保险型（商业医疗保险模式）储蓄保险型（自我积累型）社会保险型社会保险型（SocialInsurance）医疗保健制度是由一种国家法律强制规定实施，雇主和雇员共同缴费形成非盈利性保险基金，医疗服务由公立机构与私立机构混合提供，覆盖面广、共济性强的社会医疗保健制度。目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。国家预算型国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（NationalHealthService）医疗保健制度，是一种医疗资金由政府税收解决，医疗服务由公立卫生机构提供，保障对象覆盖全社会公民，覆盖面广、公平性强的社会医疗保健制度。特点：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。私人保险型私人保险型（PrivateInsurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。特点：其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有80%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）·Medicare项目主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。Medicaid项目该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。oMedicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。储蓄保险型储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。特点：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。新加坡保健计划：“保健储蓄计划”（Medisave)1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。“保健双全计划”1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。“保健基金计划”1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。(一)有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。医疗服务不应与其他普通商品区别对待。国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。二、社会医疗保险的保障范围既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。二、社会医疗保险的保障范围(二)社会医疗保险承保的人群范围的选择原则二、社会医疗保险的保障范围（三）社会医疗保险保障的人群范围工薪劳动者起初逐步工薪劳动者的家属目标全民二、社会医疗保险的保障范围（四）我国医疗保险保障范围的演变公费医疗、劳保医疗社会医疗二、社会医疗保险的保障范围（五）社会医疗保险承保的项目范围保“大”放“小”发病概率适中、治疗效果比较稳定的病种（六）基本医疗保险内容的界定从操作的角度，基本医疗保险的界定是按药物、诊疗技术、生活设施和费用支付额等四个范畴，分别进行单项的或综合性的界定，它包括基本药物、基本技术、基本服务和基本费用等项内容，并通过制定“药品目录”、“病种目录”和“诊疗项目收费目录”来实施的。二、社会医疗保险的保障范围1、基本药物我国目前把“药品目录”中的药物分为甲、乙两大类，并给予不同的报销政策。2、基本医疗技术包括在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、采取的技术手段和使用的技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本的高低，基本技术可分为三类，并分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。3、基本医疗服务基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动非直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院的普通病房的平均床位费为标准。4、基本医疗费用基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标，是指对于参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，再按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。基本医疗保险内容的界定案例：体检费能报吗【案例描述】老王是某勘查队的退休职工，因为工作的影响，身体一直不太好，所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候，老王被检查出肺部有异物，情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时，老王觉得事事都跟他作对一样，更加郁闷了。经办机构工作人员见他情绪低落，认真向他解释了不能报销的原因，老王这才解开了心结。评析：下列不属于基本医疗保险支付范围《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)中关于基本医疗保险不予支付费用的非疾病治疗项目类有：(a)各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等；(b)各种减肥、增胖、增高项目；(c)各种健康体检；(d)各种预防、保健性的诊疗项目；(e)各种医疗咨询、医疗鉴定。实际上，基本医疗保险诊疗项目是指：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗。对于其他一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目，基本医疗保险不予支付。因此，本案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目，因而按规定是不能从基本医疗保险基金中支付的。三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准资金来源筹资方式资金的存储方式产权归宿调剂范围筹资管理（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付公平基准：1大多数社会成员VS少数低收入者；2支付额VS缴费额；3利用者VS非利用者；4现职一代与老人一代效率基准:1是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；2是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；3是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识三、社会医疗保险的财务机制与费用支付基本医疗保险基金统筹基金个人帐户单位缴费个人缴费1、“统账结合”的框架结构与设计特征（二）“统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分析《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998/12/14)中规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。划入个人帐户的比例一般为用人单