第十章__汽车保险理赔实务

第十章汽车保险理赔实务一、车险理赔含义车险理赔：指保险汽车在发生风险事故后，保险人依据保险合同的约定对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。二、车险理赔意义1.理赔对投保人(被保险人)的意义：1）车险理赔能使汽车保险的损失补偿职能得到实现。2）车险理赔能及时恢复被保险人的生产、安定其生活。2.理赔对保险人的意义：1）车险理赔可以发现和检验展业承保质量。2）提高保险公司知名度。3）识别保险欺诈。4）发现商机，促进保险经营。三、车险理赔原则1、重合同守信用原则；2、坚持实事求是原则；3、坚持“主动、迅速、准确、合理”理赔原则主动：指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。展业满面春风，理赔冷若冰霜，“两面人”要不得。迅速：指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。迅速是效率原则的关键，能提高满意度。否则“想说爱你（保险公司）不容易”。准确：指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。合理：指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。四、车险理赔的流程1、受理案件：开通多种报案方式，对报案内容进行详细记录。2、现场勘查：查明事故真相，为分析事故原因和认定事故责任的依据。3、损失确定：确定人身伤亡、财产损失4、赔款理算：5、核赔：根据公司内部规章制度对理赔案进行审核。6、赔付结案：五、受理案件1、接受报案《保险法》规定，事故发生后24小时内必须报案。⑴报案方式：①上门报案：②电话报案：人保（95518）、太保（95500）、平保（95512）③传真报案：⑵报案记录：①报案人、被保险人、驾驶员的姓名和联系方式等。②出险时间、地点、简单原因、事故形态等案件情况。③保险车辆的情况。如：厂牌、车型、牌照等。如涉及第三方车辆的，需询问第三方车辆的车型、牌照等信息。④保单号码。如表5-1××××财产保险公司机动车保险出险报案表2、出险通知业务员在受理报案的同时，应向被保险人提供《保险车辆出现通知书》和《索赔须知》（如表5-2所示），并指导其据实填写《保险车辆出现通知书》。若被保险人采用电话报案，应在事后补填出险通知书。★出险通知书的内容：①保险单证号码；②被保险人名称、地址及电话号码；③保险汽车的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等。④驾驶员姓名、住址、年龄、婚否、驾驶证号码和被保险人关系；⑤出险时间、地点、原因及经过等；⑥涉及的第三者情况；⑦处理事故的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等；⑧被保险人签章与日期。3、查核保单信息★看是否在保险期内；★查明投保险种；★是否交费；★是否为约定驾驶员等。★看是否属于保险责任范围。4、安排查勘★可派自己的查勘人员前往事故现场；★委托当地保险公司或中介公司进行代理查勘。全国大公司均建立了有效的内部运作模式，即“双代案件”（代查勘、代定损）制度。5、立案业务人员应立案登记，并对其统一编号和管理。6、现场查勘见第七章内容7、损失确定见第八章内容8、赔款理算见第九章内容案例一：爆胎出险能否理赔•小王开车有个习惯，喜欢把轮胎充足气，这样跑起来更有动力些。这天天气特别炎热，小王行驶在高速公路上，突然一声巨响，倒霉的事情终于发生———爆胎了。一时还来不及刹车，汽车行驶的平衡性失控，将旁边同向行驶的车撞的“头破血流”。•案例分析：机动车辆车损险条款规定，对于爆胎引起的轮胎、钢圈的单独损坏，保险公司是不予理赔的，小王爆胎的损失应由自己承担。由于轮胎爆胎引起的交通事故，碰撞到其他车辆造成其他车辆的损失，保险公司按照车祸的事故责任认定，根据车损险与第三者责任险等相关涉及该车祸理赔的险种给予理赔。案例二：轮胎自爆牵连其他部件受损•高温天气，是轮胎自爆的频繁时段。周末，李先生一家开车去兜风，行驶在郊外的公路上，欣赏着郊外美丽的风光却避免不了突然间爆胎带来的意外，让人心惊胆战。爆胎瞬间，车主对汽车在不可操控下的行驶下只能听天由命，撞在路边的树上。不仅造成前轮胎的损失，而且还造成前大灯的损坏，引擎盖的多处刮伤等其他部件的损坏，万幸的是人没有受伤。保险公司对此是如何理赔的？•案例分析：对于爆胎引起的轮胎本身的损失，保险公司是不予赔偿的。那么在这次事故中，除轮胎外车辆其他部件的损坏，保险公司是都可以赔偿的。•友情提示：尽管保险公司可以对汽车爆胎撞上路边而造成除轮胎以外的车损，或者是撞上其他车辆造成的损失，都给予赔偿。但车主难免还是要遭受到部分经济损失，自己也会因爱车的受伤而心情不好。•所以夏季行车提醒车主朋友：•1、高温季节，别给轮胎充超过标准气压的气，以免胎内气压受热膨胀而爆胎。•2、如果车轮花纹磨损严重，必须考虑更换新的汽车轮胎。案例三：轮胎被偷保险公司赔吗?•早晨，刘先生像平时一样，下楼开车准备上班。谁知，刚到楼下就傻眼了。怎么自己的爱车被几块砖头高高垫起，4只轮胎全没了。•火气上升的刘先生马上拨打110报警。警察及时出警，勘查现场并作了笔录。事后警察为其出具了证明，保险公司的理赔人员赶到现场，理赔人员一看这种情况，对刘先生说：“依据保险条款的规定，您这种损失保险公司没办法赔付。”刘先生保了车损险，也保了盗抢险，轮胎丢了，保险公司为什么不赔呢？•案例分析：机动车辆损失保险条款中规定：“被盗窃、抢劫、抢夺，以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失。保险公司不负责赔偿”。在机动车辆附加盗抢险条款中规定：“非全车遭盗窃，仅车上零部件或附属设备被盗窃或损坏。保险公司不负责赔偿。”因此，从这两个条款规定来看，轮胎属于车上零部件，它的单独丢失，保险公司是可以拒赔的。案例四：撞死人保险公司拒赔?•张先生晚上6点从上海发车前往浙江，由于天色渐暗，加上正在下雨，因此，当一名男子突然横穿马路时，他并没有及时踩住刹车，一下子撞到了那名男子。后来张先生把这名男子送进了医院，但因为伤势过重，抢救无效。那名男子蓬头垢面，衣服十分破烂，看样子像是一名流浪汉。•张先生随即向当地交警大队报案，交警大队经过现场调查后作出了《交通事故认定书》，认定张先生和死者在这起交通事故中负同等责任。•另外，为了弄清这名男子的身份，当地公安局查询了当地的户籍档案，并没有查到死者的身份。随后，公安局又在当地媒体上发布了“认尸启事”，但两个月过后，仍然没有人来认领尸体。公安机关因此推断，这名男子有可能是一个流浪汉，并非当地居民。•根据当地交警大队计算，张先生应该对这次事故承担部分赔款8万余元，作为对死者的一次性补偿。由于被撞死的这名男子是无名氏，无法找到其家属，因此，张先生将这笔赔款交给了当地交警大队代为保存，并由交警大队出具收据。保险公司为何拒赔？•为了这次事故，张先生耽误了进货时间，等事故后续工作解决完毕后，张先生随即回到了上海。没过几天，他便向投保的保险公司申请理赔。•令张先生万万没想到的是，过了一个多礼拜后，保险公司竟给他拒赔的答复，理由是“被撞者是无名氏”。按照张先生的说法，自己当初在购买车险时，上足了保险，包括“车辆损失险”、“第三者责任险”、“车上人员责任险”、“无过失责任险”、“盗抢险”等，而这次事故也是符合“第三者责任险”的理赔范畴的。•而保险公司随后给张先生的解释是，“按照公司内部规定，无名氏身份无法界定，无法作出理赔决定。对于保险公司的这种解释，他至今无法接受，“保险公司的理由十分牵强。按保险公司的说法推理，难道因为死者是无名氏，我也可以向交警部门表示拒绝赔偿吗？既然我已支付给死者赔偿金，保险公司就应该同样给予理赔。”•相关法律空白•为了拿到这笔赔款，张先生屡次来到保险公司进行调解。但保险公司一再坚持不能给予理赔。无奈之下，张先生说，“只好通过法律途径解决了。”•张先生随后聘请律师代为出面，与保险公司进行商谈。“我仍然希望能够私下进行调解，我不想把事情搞得太复杂。毕竟，闹上法庭后，双方都麻烦。”•在与保险公司调解中，张先生的代理律师认为，在张先生购买该保险公司的车辆保险条款中，并没有有关“事故第三者是无名氏，保险公司就能免赔”的规定。按照我国法律规定，法律面前人人平等，虽然死者是无名氏，但也享有相等的权利，保险公司应该依照有关规定履行赔偿的义务。•另外，律师还提出了另一个观点。“由于目前交警大队仍在继续寻找死者的家属，因此，将来很有可能会找到该死者的家属，无名氏的身份只是目前的定论。况且，张先生已经将8万余元的一次性补偿金交给了交警部门代为接收，一旦找到其家属，这笔赔款将支付给他们。”•而保险公司的相关人士一再强调，“公司并非无理拒绝理赔，而是死者的身份无法界定。当地交警大队出具的相关赔偿证明并不具有法律效力。在支付理赔款项前，保险公司必须要明确两点：一是交通事故双方责任、理赔金额如何划分；二是理赔金额支付给谁，而无名氏的权利主体并不明确。”案例五：第三者险有责赔付被判无效•王先生起诉称，2004年10月25日，他为自己的小轿车投保第三者责任险，赔偿限额为5万元。2005年8月1日上午9时40分，他驾车将骑车人杨某撞伤，为其支付医药费等共计2636.54元。•经交管部门认定，杨某负事故全部责任，王先生不负事故责任。•随后，王先生向投保公司永安保险公司申请索赔。但保险公司认为，保险合同中已约定，对第三者责任险理赔的前提是“有责赔付”，保险公司将依据驾驶者在事故中所负的责任比例承担相应的赔偿责任。王先生在事故中不负责任，故不应赔付。案例六：司机违章积12分保险公司能拒赔吗？2004年11月24日，北京龙泽源置业有限公司司机杨某驾车在海淀区北四环主路中关村桥西撞上道路护栏。交警认定司机杨某承担100%事故责任。为此，龙泽源公司花费车辆维修费用32000元，并向北京市公联公路联络线有限责任公司赔偿路产损失11200元。随后，龙泽源公司向太平洋财产保险公司北京分公司申请理赔。保险公司发现杨某违章积分已满12分，遂以杨某驾驶证无效为由拒绝理赔。为此，双方诉至法院。一中院终审判决：保险公司应赔偿43200元。案例分析：一中院经审理认为，杨某虽违章积分已满12分，但直至案件受理之日仍未受到交通管理部门吊销或注销驾驶资格的处罚，应认定其仍有驾驶资格，保险公司应依照双方当事人保险合同约定承担相应赔付责任。杨某积满12分仍驾驶机动车的行为应属有关部门行政处理范畴。因此一中院终审判令保险公司向满分司机所在公司补偿车辆维修费32000元和公路护栏维修赔款11200元。案例七:窃贼无照驾车造成第三人损失保险公司有无赔偿责任？刘某购得一辆夏利轿车自用，并向市保险公司投保了车辆损失险和第三者责任险。投保后一个月，刘某车被盗走。不久，市交通部门通知刘某：他的车被盗后在某县与他人轿车相撞，刘某的车翻下山崖，全部报废（窃车贼跳车逃跑）；他人轿车被撞坏，司机受伤。这起交通事故系窃贼驾驶技术不良所致，窃贼应负全部责任。但是窃贼逃跑后一直没有下落。事故发生后，受伤司机要求刘某赔偿经济损失1.2万元；刘某同时也向保险公司要求赔付轿车全损及第三者损失。保险公司同意对刘某的轿车全损进行赔偿。同时认定：窃贼盗车后，在外地肇事撞坏他人轿车，并致司机受伤，这不属于《机动车辆保险条款》中规定的第三者责任险，保险公司对此不负赔偿责任。案例分析:•《机动车辆保险条款》第一条规定：由于碰撞、倾覆、火灾、爆炸等原因造成保险车辆的损失，保险公司负责赔偿。在保险合同有效期内，保险车辆发生保险事故遭受的全部损失，按保险金额赔偿。本案中，刘某轿车被盗并由窃贼驾驶该车肇事，致使该轿车翻下山崖并造成全损，符合该条规定的碰撞倾覆责任，故保险公司应予以赔偿刘某汽车的全部损失。••《机动车辆保险条款》第十条规定：“被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接毁损，被保险人依法应当支付的赔偿金额，本公司依照保险合同的规定予以补偿。”根据这条法律规定，保险公司对窃贼盗车后驾驶中肇事造成的第三者损失不予赔偿是正确的。这是因为，本案汽车相撞事故是由窃贼驾驶偷来的轿车与他人轿车相撞造成的，窃贼即不是《机动车辆保险条款》中规定的被保险人，也不是经被保险人允