第十章 健康保险(以学生平安险为例)

2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有1第三篇人身保险财经系陈晓安2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有2第三篇人身保险第十章人身保险引论第十一章人寿保险第十二章年金保险第十三章意外伤害保险和健康保险补充人身保险合同的特有条款2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有3学习目的了解人身保险的种类掌握各人身保险的合同条款理解人身保险的经营风险重点：人身保险的种类、特点难点：人身保险合同的特有条款本章课时：4学时2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有4第十章人身保险引论一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险的分类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有5一、人身保险的含义是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有6二、人身保险事故的特点（一）大部分人身保险事故的发生具有必然性（二）保险事故的发生具有分散性。与财产保险相比，人身保险在业务经营上具有相对稳定性。（三）死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有7三、人身保险合同的特点（一）人身保险合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定（二）人身保险合同属于约定给付性合同（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的（四）人身保险合同一般为长期性合同2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有8四、人寿保险业务的特点（一）一般都是长期性业务，并使用均衡费率（二）保险人对每份人寿保险单逐年提取准备金（三）由业务本身的长期性所产生的特点：可用于投资的资金多，保单调整的难度大，业务管理上的连续性2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有9第十章第一节回顾一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险业务的特点2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有10第二节人身保险的类型（一）按保险责任分类人寿保险意外伤害保险（何谓意外？）健康保险年金保险（二）按保险期间分类长期人身保险（保险期间1年以上）短期人身保险（1年及1年以下）（三）按承保方式分类团体人身保险个人人身保险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有11第十一章人寿保险第一节种类按照保险责任分类死亡保险（定期寿险、终身寿险）生存保险两全保险按照保费和保额是否可以调整分类传统寿险创新寿险变额寿险（即投资连结保险）万能寿险变额万能寿险等2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有12一、死亡保险（一）死亡保险的含义是指以被保险人的死亡作为保险事故的保险。（二）死亡保险的种类1、定期死亡保险2、终身死亡保险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有131、定期死亡保险又称定期寿险含义：是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、至70岁等等。特点：保险期限固定保险费率较低按保额是否在整个保险期间发生变化为依据，可分为：定额定期寿险递减定期寿险递增定期寿险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有142、终身死亡保险又称终身寿险含义：是一种不定期的死亡保险。只要保险合同有效，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。特点：保险费率较高投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费保单具有现金价值2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有152、终身死亡保险按照缴费方式可以分为：普通终身寿险，又称连续缴费终身寿险限期缴费终身寿险趸缴保费终身寿险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有16二、生存保险（年金保险）（一）生存保险的含义（二）年金保险的含义（三）年金保险的特点（四）年金保险的种类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有17（一）生存保险的含义是指以被保险人的生存作为保险事故的保险。生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。在现实中生存保险最主要的形式是年金保险。此处主要讲述年金保险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有18（二）年金保险的含义是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有19（三）年金保险的特点1、年金年金保险因其在保险金的给付上采用年金的形式而得名。所谓年金，它是收付款项的一种方法，是指一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期地向另一方当事人给付一定金额的方式。年金是大概念，年金保险属于年金的一种。养老保险通常采用年金保险的方式，因此养老保险和年金保险有时概念互用。2、免体检3、费率厘定主要以生命表中的生存率为基础2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有20（四）年金保险的种类1、按照给付周期年给付年金季给付年金月给付年金2、按照给付起期即期年金延期年金3、按照给付期限定期年金终身年金2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有21（四）年金保险的种类4、按照给付日期期初年金期末年金5、按照有无返还无返还年金返还年金6、按照缴费方式趸缴年金期缴年金2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有22（四）年金保险的种类7、按照给付额变否定额年金变额年金8、按照投保人数个人年金联合年金2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有23三、两全保险（一）两全保险的含义：是指被保险人不论在保险期内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付保险金的保险。（二）两全保险的特点：1、两全保险是人身保险业务中承保责任最全面的一个险种，是生存保险和死亡保险相结合的产物。2、两全保险的费率最高。3、两全保险的保费中，既有保障的因素，又有储蓄的因素，而且储蓄因素占相当的比重。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有24四、创新寿险（一）变额寿险（投资连结保险）1、保费固定，保额可变（通常要保证一个最低限额）；2、有专项账户，与公司的一般账户是分开的；3、投保人通常可以选择账户投向；4、现金价值及保额随着投资组合和投资业绩的情况而变动。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有25四、创新寿险（二）万能寿险1、保费灵活2、保额可调3、要素分立万能寿险由于其特有的灵活性而提供了一种可能，即一个人一生需要的惟一的寿险保单就是万能寿险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有26四、创新寿险（三）变额万能寿险是变额寿险与万能寿险相结合的产物它结合了万能寿险保费灵活的特征以及变额寿险中投保人可以选择账户投向的特征。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有27第四章第二节回顾一、死亡保险二、生存保险三、两全保险四、创新寿险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有28第三节意外伤害保险和健康保险一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）责任期限条款（五）种类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有29（一）意外伤害保险的含义被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有30（二）意外伤害保险的构成要件1、伤害2、意外2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有311、伤害（1）致害物是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等（2）致害对象只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害（3）致害事实2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有322、意外（1）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；或者，（2）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿，被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施避免；被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有33（三）意外伤害保险的特点1、职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。2、意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3、承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4、不负责因疾病所致的死亡和残疾。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有34（四）意外伤害保险的责任期限条款只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有35（五）意外伤害保险的种类1、按照所保风险划分普通意外伤害保险特种意外伤害保险2、按照实施方式划分自愿意外伤害保险强制意外伤害保险3、按照保险期限划分一年期意外伤害保险极短期意外伤害保险长期意外伤害保险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有36二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）费用共担条款（四）主要种类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有37（一）健康保险的含义是指被保险人在保险有效期间因疾病等所致残疾或死亡时，由保险人给付保险金的一种保险。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有38（二）健康保险的构成要件1、由于非明显的外来原因造成的；2、由于非先天的原因造成的；3、由于非长存的原因造成的。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有39（三）健康保险的费用共担条款1、免赔额条款保险人只负责超过免赔额的部分2、比例给付条款对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。3、给付限额条款在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有40（四）健康保险的主要种类1、医疗费用保险2、疾病给付保险3、残疾收入补偿保险4、生育保险2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有41健康保险的分类一、按保障范围分类：医疗费用保险和伤残收入保险二、按承保对象分类：个人与团体三、按照实施形式分类：自愿与强制四、按照给付方式：定额、津贴与费用补偿2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有42（五）健康保险的特征1、保险期限上的特征：短期为主2、保险精算上的特征：类似与财产保险3、给付方式上的特征：补偿性给付4、经营风险上的特征：医疗费用或医疗成本的不确定性风险。5、合同条款上的特征：比人寿保险要复杂得多2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有43第四章第三节回顾一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）责任期限条款（五）种类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有44第四章第三节回顾二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）费用共担条款（四）主要种类2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有45第四章第四节人身保险合同的特有条款一、不可争条款二、年龄误告条款三、宽限期条款四、中止复效条款五、不丧失现金价值条款六、保单贷款条款2019/8/11《保险学》财经系陈晓安版权所有46第四章第四节人身保险合同的特有条款七、自动垫缴保费条款八、红利任选条款九、受益人条款十、保险金给付任选条款十