工作总结2004年度安全保卫部工作总结

论著明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤杨惠林，王根林，朱立帆，陈康武，王斌，陆俭，季一鸣，唐天驷基金项目：江苏省135重点学科基金资助项目（RC2003091）作者单位：215006江苏苏州大学附属第一医院骨科第一作者：杨惠林，男，江苏吴江人，主任医师，教授，博导，博士，研究方向：骨肿瘤的临床研究【摘要】目的探讨明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗骶骨脊索瘤与骶骨巨细胞瘤的临床疗效。方法收集1994年1月至2008年1月靶血管栓塞后手术治疗61例原发性骶骨肿瘤患者的临床资料，对资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究。所有患者术前均用明胶海绵进行靶血管栓塞，栓塞后平均1.5d内后方入路手术切除肿瘤。记录术中出血量与输血量，并观察大小便功能和肿瘤复发情况。结果所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均输血量1000mL(0～4200mL)。平均随访53.6个月（8～156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨细胞瘤复发1例（9.1%）。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根者术后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障碍。结论明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤，可有效减少术中出血，增加肿瘤切除率和彻底切除的可能性；对肿瘤较大的患者后方入路仍能较好完成手术，疗效满意。【关键词】骶骨；脊髓瘤；骨巨细胞瘤；手术；栓塞SurgicalTreatmentofSacralprimartumorsAfterTranscatheterArterialEmbolizationwithgelfoamYANGHui-lin,WANGGen-lin,ZHULi-fan,CHENKang-wu,WANGBin,LUJian,JIYi-ming,TANGTian-si.DepartmentofOrthopaedicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,ChinaSupportedbythe135FoundationofJiangsuProvince(RC2003091)CorrespondingAuthors：YANGHui-lin,E-mail：【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalefficacyofsurgicaltreatmentforsacralchordomaandbonegiantcelltumors.MethodsThedataof35patientswithsacralchordomasand11patientswithbonegiantcelltumorstreatedbyoperationinourhospitalfromJanuary1994toJanuary2008wereretrospectivelystudied.Allthecaseswereoperatedwithposteriorapproachwithinaverage36hoursaftertranscatheterarterialembolizationwithgelfoam.Thebloodlossandbloodtransfusionduringoperationwerereviewed.Thesphinctermusclefunctionofbladderandbowl,andtumorrecurrencewereobserved.ResultsThebloodlosswasrangingfrom200mlto5100ml(average1230ml).Thebloodtransfusionwasrangingfrom0mlto4200ml(average1000ml).Allthecaseswerefollowedforanaverageof53.6months(range8to156months).Atthefinalfollow-up,11of35chordomasrecurred(31.4%)and5casesdiedoftumor(14.3%).1of11bonegiantcelltumorsrecurred(9.1%)andnocasediedoftumor.ThesphinctermusclefunctionofbladderandbowlweregoodinthepatientswithbilateralS1-3reservedorbilateralS1-2andunilateralS3reserved,whilethefunctionofsphinctermuscleimpairedintheotherpatients.ConclusionsPreoperativearterialembolizationiseffectiveindecreasingintraoperativebloodlossandcanleadtoexcellentresults.Evenifthetumorisrelativelyhuge,thetumorcanberemovedsucessfullybyposteriorapproach.【Keywords】sacrum;chordoma;giantcelltumorofbone;surgery;embolism骶骨肿瘤早期症状隐匿且不典型，容易误诊或漏诊，不易早期做出诊断，被发现时肿瘤往往已经较大[1-2]。其中原发性骶骨脊髓瘤与骨巨细胞瘤约占骶骨肿瘤的2/3，目前手术切除仍是治疗骶骨这两种常见肿瘤的重要手段[3]。但由于手术时多数患者肿瘤较大，故存在术中出血多、显露困难、死亡率高以及切除后极易复发等特点，总体疗效不佳[4-5]。1994年1月至2008年1月我院对骶骨肿瘤患者采用明胶海绵靶血管栓塞后手术切除肿瘤，获得了较满意的疗效。本文对其中资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究，报告如下。1资料与方法1.1一般资料35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年龄为47.3岁(22~73岁)；其中11例为手术后复发来我院治疗。11例骨巨细胞瘤均为女性，平均年龄为31.2岁(19~42岁)。两种肿瘤患者出现症状到诊断为骶骨肿瘤的平均时间为6.3个月（3个月～4年）。41.3%患者术前有大小便功能障碍。所有患者均获病理确诊为脊髓瘤或骨巨细胞瘤。术前影像学测量及术中实体测量肿瘤直径≥10cm17例，直径＜10cm29例。1.2术前经导管明胶海绵栓塞肿瘤靶血管采用改良Seldinger法穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，在腹主动脉分叉处稍近端做造影，以了解肿瘤供血动脉的情况。然后分别插入双侧髂内动脉做造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉及其与周围组织的关系，并协助判断肿瘤的性质，以200～400um大小的明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，栓塞双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他肿瘤的供血动脉。1.3手术方法栓塞后平均1.5d内(1～4d)手术。术前清洁灌肠，留置肛管及导尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工”字形切口。术中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤上界位于S3及S3以下者采用边缘或广泛切除，位于S3以上者一般采用切刮术。对病变累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护S3以上神经根。去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。如遗留有小的肿瘤病灶，则仔细清除之。如需要切除的骶骨水平较高(S1或S2水平)，则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。如存在术中肿瘤细胞沾染，则将保留神经的外膜剪除。将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏并用95%酒精纱布湿敷，热盐水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔创面放置2根负压引流管。手术中应尽量使切除范围广泛而又尽可能多地保留神经根。2结果所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均输血量1000mLl(0～4200mL)，术中无失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手术切口感染或皮缘坏死13例，经换药治愈；脑脊液漏4例自愈。平均随访53.6个月（8～156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手术时间平均为6.1年（2～12年）；骨巨细胞瘤复发1例（9.1%），无死亡。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根者大小便功能均在术后2个月内恢复正常；保留双保留侧S1-2神经根的患者，均出现不同程度的膀胱排尿功能及肛门排便功能障碍；余患者均有不同程度的二便失禁现象；1例患者行永久性的结肠及输尿管造瘘。病例图片见图1~7。图1术前X线片3讨论3.1骶骨肿瘤靶血管栓塞的探讨骶骨肿瘤由于局部解剖关系复杂，早期症状常不明显，到症状典型时肿瘤已很大，与周围组织和血管广泛粘连，常规手术往往因术中出血多而被迫中止手术，甚至因出血性休克使患者死于术中[6]。明胶海绵靶血管栓塞已成为减少骶骨肿瘤切除术中出血的有效方法之一。明胶海绵由于无毒，易准备，能通过超选择性导管，到达并栓塞骨肿瘤区内小血管，因而被认为是较理想的骨肿瘤术前动脉栓塞剂[7-8]。但明胶海绵属短期栓塞剂，一般在栓塞后数天到数周后会发生再通。杨述华等[9]用明胶海绵颗粒对犬双侧髂内动脉栓塞后，观察侧支循环重建时间，发现栓塞12h后DSA显示有少数侧支循环重建，24h有较多细小血管和毛细血管组成的侧支循环。Gellad等[7]认为明胶海绵栓塞后，血管内血栓实际上在栓塞后24小时内就开始溶解，所以最好在栓塞后24h内手术。因此，目前多数学者主张以明胶海绵栓塞骶骨肿瘤的靶血管后1d内手术。本组采用明胶海绵碎粒加细条栓塞的方法相对栓塞得比较彻底，用上述方法栓塞后1～4d内手术者术中平均出血量较1d内手术者仅多225mL[10]。因此，我们赞同尽量在栓塞后24h内手术的观点，但在栓塞后3～4d内手术也是可行的，一般术中失血也不会太多。另外，应将肿瘤的所有供血血管均栓塞。如没有将肿瘤所有供血动脉全部栓塞，则术中仍有发生大出血的可能。Gellad等[7]报告的脊柱转移性肿瘤术前14例栓塞满意，术中平均出血1850mL，8例不满意者术中出血为3500～15000mL。本组除2例患者术前栓塞效果欠满意，术中失血超过4000mL以上外，平均失血量仅为1230mL。我们的体会是：为确保栓塞效果，先用明胶海绵碎粒将肿瘤区内的血管栓塞，再以明胶海绵细条栓塞肿瘤供血动脉的主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主动脉分叉处近端再次造影，以明确肿瘤供血血管全部被栓塞为止。3.2手术入路及手术范围的探讨Simpson等[11]曾采用可延伸的髂腹股沟和骶尾部同时联合入路行高位骶骨切除，Gitsch等[12]采用腹部-会阴部同时联合入路将起源于骶骨远端侵占盆腔的骨巨细胞瘤连同乙状结肠远端完整切除。前后联合入路存在手术创伤大的缺点，本组患者术前靶血管栓塞后均经后路手术，采用骶尾部后方“工”形切口，肿瘤切除均较彻底。我们认为：采用骶尾部后方“工”形切口，创伤相对较小，骶骨暴露较为满意，必要时向上延长可暴露腰椎。虽然脊索瘤向前突出，局部侵犯会超过骶前筋膜，但一般不侵犯直肠。术中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离相对容易，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤侵犯S3以上的患者，可通过切除后方部分髂骨来暴露S1～2的前部，从而达到手术切除肿瘤的目的。充分的手术切除范围对控制骶骨脊索瘤与骨巨细胞瘤的复发至关重要，Ozaki等[13]也支持该观点。根据骶骨切除的范围，肿瘤切除手术分为骶骨部分切除术、骶骨大部分切除术、骶骨次全切除术和骶骨全切术。我们认为：骶骨部分切除适用于低位、病损局限的肿瘤；骶骨大部分切除术适用于S2