如何进行液体治疗.

中国人民解放军总医院麻醉科液体的目标治疗中国人民解放军总医院麻醉科体液分布•2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管•水平衡包含了两个含义：量和位置体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异约占体重60%（55%-80%）中国人民解放军总医院麻醉科细胞外液的功能–4大主要的作用：•保持内环境的稳定•氧供的载体(营养物质和代谢产物)•凝血功能•免疫调节中国人民解放军总医院麻醉科相关知识3代血浆产品晶体代血浆胶体代血浆各种晶体液：生理盐水乳酸林格液醋酸林格液葡聚糖类羟乙基淀粉类明胶类全氟碳化合物类右旋糖酐20（40）706代血浆、羟乙基淀粉130聚明胶肽、琥珀酰明胶已撤市血液制品和血浆产品中国人民解放军总医院麻醉科血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞2L75kg成人的体液分布（60%）血管内皮生理盐水糖胶体中国人民解放军总医院麻醉科液体治疗•没有一个理想的•稀释作用容量治疗的争论点输什么？--晶胶之争！输多少？--干湿之争！如何监测?中国人民解放军总医院麻醉科Wet,dryorsomethingelse?BrJAnaesth.2006Dec;97(6):755-7.BellamyM曲线Ａ代表一假设风险曲线，虚线Ｂ代表各研究中“干与湿”的区分线，虚线Ｃ代表“优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。中国人民解放军总医院麻醉科•“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因•平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿•解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）•以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标•采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液•应用合适的尺*--把握合适的度(优化、个体化)•“尺”→预测容量治疗反应性→容量状态指标中国人民解放军总医院麻醉科左室舒张末容积每搏量（SV）Frank-StarlingCurve容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科压力监测（CVP、PAWP）指导容量治疗中国人民解放军总医院麻醉科通过压力反映容量的状况•左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷•左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关•左心房压与LVEDP一致•肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压中国人民解放军总医院麻醉科压力准确反映容量的条件•心室顺应性正常•二尖瓣结构、功能正常•气道压力正常•血管阻力正常----PAWP可准确地反映机体容量状况中国人民解放军总医院麻醉科心室顺应性•压力由腔室的容量、容积和顺应性所决定---而顺应性取决于室壁的弹性、伸展性和可扩张性•当顺应性降低时，同样的容量可产生更高的压力中国人民解放军总医院麻醉科在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反映容量负荷DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817•心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等)•胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）•腹内压升高•二尖瓣病变•肺动脉导管位置不正确中国人民解放军总医院麻醉科PressuresasIndicatorsofCardiacPreload压力≠容量中国人民解放军总医院麻醉科容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？中国人民解放军总医院麻醉科容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonaryArteryCatheters）肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管直接连续测量每搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)中国人民解放军总医院麻醉科•RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况•较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰•但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限中国人民解放军总医院麻醉科预测容量治疗反应容量值≠容量治疗反应中国人民解放军总医院麻醉科左室舒张末容积每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveSVV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果中国人民解放军总医院麻醉科所以:(SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346)•无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点•心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低中国人民解放军总医院麻醉科每搏量变异(SVV)--strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV,△PP)--arterialpulsepressurevariation收缩压变异(SPV)--systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性(△POP、PVI)--plethvariabilityindex中国人民解放军总医院麻醉科每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者–SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性–SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean100%动脉脉压变异(PPV、△PP)和收缩压变异(SPV)用于容量治疗的监测中国人民解放军总医院麻醉科脉压变异系数•在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP&SP)•最初的描述见于30多年前•与输液量的反应呈线性关系–Michard,AJRCCM2000;162:134–138–Tavernier,Anesthesiology1998;89:1313–1321–Michard,AJRCCM1999;159:935-9PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117(干预组手术中始终控制PPV10%)中国人民解放军总医院麻醉科手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10呼吸参数潮气量(ml/kg)9.1±0.58.6±0.6呼吸频率(/min)13±113±1手术开始时的生理状态心率(/min)66±977±17平均动脉压(mmHg)96±1690±18SpO2(%)97±397±3PPV(%)22±7血红蛋白(g/dl)11.3±2.011.9±2.5C(n=16)I(n=17)手术种类和手术开始时患者的生理状态中国人民解放军总医院麻醉科术毕生理状态HR(/min)86±1980±17平均动脉压(mmHg)68±2078±14SpO2(％)97±397±3ΔPP(％)9±1a血红蛋白(g/dl)9.8±1.49.6±1.6液体输注晶体(ml)1,563±6022,176±1,060胶体(ml)02,247±697b红细胞(ml)131±268159±320输注红细胞人数45FFP(ml)035±106输注FFP人数02输注总量(ml)1,694±7054,618±1,557b输注总量(ml·kg-1·h-1)7±221±8b手术持续时间（h）3.7±1.43.9±2.0Lopesetal.CriticalCare2007术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17)中国人民解放军总医院麻醉科入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标C(n=16)I(n=17)入ICU平均动脉压(mmHg)66±2080±18a心率(/min)90±1885±20SpO2(％)96±496±2乳酸(mmol/l)1.5±1.11.1±0.8入ICU后24h平均动脉压(mmHg)80±1282±11心率(/min)92±2185±18SpO2(%)97±395±3血管活性药物支持(n)82a乳酸(mmol/l)1.9±1.10.7±0.8b24h平均乳酸(mmol/l)2.4±1.11.2±0.4caP0.05,bP0.01,cP0.001,controlgroupversusinterventiongroup.中国人民解放军总医院麻醉科结论•此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间•作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117脉搏氧饱和度波形变异性(plethvariabilityindex--PVI)用于容量治疗的监测--无创中国人民解放军总医院麻醉科小结：•针对每个个体，没有“正常”容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配•这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异•压力监测固然重要，但在反映容量方面应“区别对待”•作为无创的监测手段，PVI是反映容量状况的良好指标，但存在干扰，发展—前途•微创的SVV、PPV在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标中国人民解放军总医院麻醉科