妇产科三基培训入院时保健

妇产科一月三基培训产妇入院时保健一、概述分娩期：是指妊娠满28周及以上出现有规律宫缩至胎儿胎盘娩出的阶段。分娩期保健：在分娩期为产妇和胎婴儿提供的一系列保健服务，是保证母儿安全的关键时期。分娩期保健是保证母儿安全的重要手段，对孕产妇的健康、情况要进行全面了解和动态评估，要加强对孕产妇和胎儿的全程监护。分娩期保健重点：是防出血、防感染、防滞产、防产伤、防窒息，加强产时监护及处理。WHO提出：鼓励使用陪伴分娩、自由体位分娩、对产妇进行生理、心理、体力等方面的全面支持、加强营养、应用适宜的非药物镇痛等有循证依据的措施，以促进自然分娩；不推荐应用对产妇无效或不适宜的措施（如在产程中限制产妇饮食、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉，持续电子胎心监护、缩宫素滴注、常规人工破膜、剔除阴毛、灌肠、平卧分娩、肛查、常规会阴侧切、产后冲洗宫腔等）。二、入院时保健的内容包括入院检查和入院评估与处理原则。（一）入院检查包括四个方面：询问及查阅记录、全面的体格检查、产科检查和辅助检查。1．询问和查阅记录（1）详细询问症状全面对病史进行了解和评估。阵发性腹痛情况：开始时间、间歇时间及持续时间，是否逐渐加重。有无阴道流液及流血等情况。有无其他不适症状：如心慌、气短、恶心、呕吐、上腹胀痛、咳嗽、气喘、有痰、腰痛、头晕、头痛、有无视物不清、有无体重改变、皮肤无瘙痒，阴道分泌物有无异常，手有无振颤等。（2）了解妊娠经过末次月经，核实孕周及预产期；保健情况，妊娠合并症与并发症孕期诊治效果及目前状况。（3）了解既往史和生育史询问有无影响产妇骨盆形态的病史。不良孕产史和难产手术史，经产妇既往妊娠期的并发症/合并症等。2．体格检查全面体格检查一般状况：营养状况、神志、表情、体态、身高、体重、血压、脉搏、呼吸，必要时测体温；查体：从头、颈、胸、腹、四肢、背部依次检查。对妊娠合并症/并发症高危妊娠者，根据具体病情突出重点进行检查与记录。3．产科检查（1）腹部检查观察子宫形态、宫缩情况、有无压痛；测量宫高、腹围、估计胎儿大小；胎产式、胎先露、胎方位、胎头衔接情况；了解胎心率，评估胎儿宫内状态。PPT10所示是胎产式和胎先露的示意图。胎产式是指胎体纵轴和母体纵轴的关系。如果胎产式的纵轴和母体的纵轴是平行关系，称为纵产式。如果胎产式和母体纵轴的关系垂直，称为横产式。PPT10所示的两个图均为纵产式。胎先露是最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式有头先露、臀先露。横产式肩先露。（2）骨盆外测量妊娠晚期已经对骨盆进行过测量，入院时需要再次测量，以核实骨盆情况，重点是骨盆出口平面，判断胎头和骨盆的关系。（3）阴道检查首先要检查宫颈：在宫缩时进行检查，判断宫颈位置、宫颈软硬度、宫颈管消退情况及宫颈管长度、宫口扩张程度。同时判断宫颈的成熟度，即Bishop宫颈评分。Bishop宫颈成熟度评分方法，主要指标有宫口开大、宫颈管消退、宫颈位置的先露位置、宫颈硬度、宫口位置。该评分法主要用于估计人工破膜加强宫缩措施的效果，满分为13分。若产妇得分≤3分，人工破膜均失败，应该用其他方法。4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，＞9分均成功。其次要了解胎方位情况。根据胎头矢状缝、囟门位置确定胎方位。如胎头矢状缝位于骨盆入口右斜径上，小囟门在骨盆左前方，确定胎方位为左枕前位。第三，查胎头衔接程度：以坐骨棘平面与胎头颅骨最低点的关系判定胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时为“0”，提示胎头已衔接，骨盆入口平面正常。在坐骨棘平面上1cm时，为“-1”，在坐骨棘平面下1cm时，为“+1”，以此类推。第四，检查胎头塑形情况：在触摸胎头时，应明确胎头有无水肿及大小和位置；颅缝有无重叠及重叠的程度、随着产程进展是否加重第五，进行骨盆内测量，了解对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶骨弯曲度和尾骨活动度。这些径线直接影响是否能顺利阴道分娩。4．辅助检查进行血常规、尿常规、凝血功能、心电图检查；对于孕期未检查或无检查报告者，除上述四项检查外，还应增加血型、肝肾功能、乙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒血清学等检查；如未行B超检查者应复查B超，了解胎儿宫内状况及羊水量，如为瘢痕子宫者，要检查瘢痕厚度、连续性以及胎盘与瘢痕的关系，以明确分娩方式；必要时应用胎儿电子监护仪了解入院时胎儿宫内的安危状况。（二）入院评估与处理原则包括危险因素评估、产程进展评估和产程影响因素评估。1．危险因素评估首先经过询问病史、体格检查、产科检查和辅助检查等评估产妇有无危险因素。（1）无危险因素产妇未发现妊娠合并症/妊娠并发症，进入常规产程监护与处理。（2）有危险因素产妇紧急情况：需要立即住院或转诊救治。如出现头痛、头晕、视物不清，心慌憋气、呼吸困难、夜间不能平卧，恶心、呕吐，意识不清，抽搐，皮肤巩膜黄染，高热，血压异常，持续腹痛，阴道出血，胎动异常等危及母胎生命紧急情况。非紧急情况：患有妊娠合并症/妊娠并发症的产妇，目前没有出现紧急情况，病情稳定者，需密切观察病情变化，适时终止妊娠。2．产程进展评估（1）临产评估确定产程开始时间，临产指标有：规律且逐渐增强子宫收缩、伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降、用强镇静（镇痛）药物不能抑制子宫收缩等。（2）产程分期评估整个产程分成两个时期：一是宫颈扩张期，第二是胎儿娩出期。（3）产程异常评估评估有无潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长等异常情况。（4）四大因素评估决定分娩是否顺利有四大因素有产力、产道、胎儿、精神因素，四大因素互相影响，任何因素的不适应都会造成难产。产力包括子宫收缩力、腹肌力和提肛肌力。产道包括骨产道（骨盆）和软产道。软产道包括外阴、阴道、宫颈和子宫下段。胎儿因素有胎儿大小和位置（胎产式、胎方位）。精神因素包括高龄初产妇、恐惧、精神过度紧张、睡眠减少、膀胱充盈等。3．产程影响因素的评估与处理原则（1）产力依据宫缩持续时间、间歇时间和强度来评估其产力是否正常。产力异常主要包括：子宫收缩乏力、子宫收缩过强。子宫收缩乏力的原因有胎头骨盆不称或胎位异常、子宫肌纤维过度伸展、子宫发育不良、产妇精神因素的、内分泌失调、大量镇静剂的应用等，有协调性宫缩乏力和不协调性宫缩乏力，前者多属于继发性，后者多属于原发性。协调性宫缩乏力的临床表现有：宫缩具有正常节律性、对称性和极性；收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇时间长且不规律；宫缩小于2次/10分钟；宫缩高峰时隆起不明显；多见于在第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱；主要由于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻、持续性枕横位和枕后位。处理原则是：查找原因，检查有无胎头骨盆不称，加强宫缩；如果有胎头骨盆不称，估计不能从阴道分娩，可行剖宫产。不协调性宫缩乏力主要表现在：宫缩的极性倒置，宫缩兴奋点来自子宫下段一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散；收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫腔压力达20mmHg；宫缩时子宫底部不强，子宫下段强；间歇期间子宫壁不能完全松弛；属于无效宫缩（不能使宫口和胎头如期扩张和下降）、产妇持续性腹痛、拒按、烦躁不安、电解质紊乱、胎儿宫内窘迫。处理原则是调节宫缩，恢复正常的节律性和极性。产力异常的第二个方面是子宫收缩过强，包括协调性宫缩过强和不协调性宫缩过强。协调性宫缩过强多见于经产妇，有急产史，主要表现在宫缩节律性、对称性和极性均正常，仅表现在宫缩力过强、过频，宫腔压力＞50mmHg。如果无胎头骨盆不称可出现急产，如果存在胎头骨盆不称可能发生子宫破裂。处理原则为：如果有急产史，建议提前入院待产。不协调性宫缩过强主要原因有：可能存在不当的应用缩宫素、有胎盘早剥、精神紧张和过度疲劳强情况存在。主要表现在产妇烦躁不安、腹痛、拒按；胎心胎位不清、子宫有痉挛性狭窄环、持续腹痛、宫口扩张缓慢、胎先露下降停止。处理的原则为：对于强直性宫缩要应用宫缩抑制剂；对于宫痉挛性狭窄环要查找原因，停止操作，停用缩宫素，而后应用宫缩抑制剂进行治疗。（2）产道首先要了解骨产道，骨产道有无狭窄。可以通过阴道检查内测量。评估骨盆是否有狭窄，一般评估三个层面：入口平面、中骨盆和出口平面是否有狭窄。骨盆入口平面狭窄主要有单纯扁平骨盆和佝偻性扁平骨盆，临床表现有胎头衔接受阻、胎头跨耻征阳性，临产者根据骨盆狭窄的程度表现不同，临界性狭窄表现有产程潜伏期和活跃早期延长，绝对性狭窄常发生梗阻性难产。对明显头盆不称：骶耻外径≤16cm,骨盆入口前后径≤8cm，跨耻征阳性，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。轻度头盆不称：骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，跨耻征可疑阳性，足月活胎＜3000g，胎心、产力均正常，严密观察下可试产。中骨盆及骨盆出口平面狭窄主要表现在漏斗骨盆和横径狭窄性骨盆。临床表现：中骨盆平面狭窄胎头能正常衔接，胎头受阻于中骨盆平面。骨盆出口平面狭窄常伴中骨盆平面狭窄。单纯出口狭窄胎头一般受阻于盆底，第二产程停滞，继发性宫缩乏力。处理原则：中骨盆狭窄，如果宫口已经开全了，胎头双顶径在坐骨棘水平或更低，可以旋转胎头，待其自然分娩或阴道助产。胎头双顶径如果没有达坐骨棘水平，或出现胎儿宫内窘迫应该进行剖宫产。骨盆出口狭窄，不应该试产。出口横径和出口后矢状径之和＞15cm，可经阴道分娩。如果出口横径和出口后矢状径之和＜15cm，足月胎儿可以行剖宫产分娩。骨盆三个平面都狭窄（称为均小骨盆），多见于身材矮小、体形均匀的这妇女。如果胎儿不大，胎位正常、头盆相称、宫缩好，可试产。如果胎儿较大，有明显的头盆不称，应行剖宫产。其他畸形类的骨盆（骨软化症和偏斜骨盆）要根据畸形骨盆种类、狭窄的程度、胎儿大小、产力等情况具体分析，如果畸形比较严重，有明显的头盆不称，应该行剖宫产。第二，软产道。评估软产道是否有异常，首先要看外阴有无异常。外阴是否坚韧、有水肿和瘢痕。如果有，要做出相应的处理。会阴坚韧的要行侧切，做预防性后侧切。外阴有水肿要进行热敷，而后分娩时要进行会阴侧切。如果瘢痕不大，行会阴侧切。瘢痕过大会形成很大阻力，引起扩张困难，要行剖宫产。其次看阴道是否有异常。观察有无阴道横隔、阴道纵隔、阴道有无囊肿和肿瘤。当横膈被撑薄，在直视下自小孔处将横膈作×形切开。待分娩结束再切除剩余的膈；若横膈高且坚硬，影响胎先露下降，可行剖宫产。若纵隔厚阻碍胎先露下降，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后再切除剩余的膈。囊肿较大时，阻碍胎先露下降，可行囊肿穿刺抽出内容物，待产后选择时机处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露下降，而又不能经阴道切除者，行剖宫产。再次是看宫颈是否有异常。宫颈外口有无黏合：如果宫颈管已经消失，宫口还不扩张，仍为一个小孔，可以用手指稍加压力分离黏合的小孔。宫颈有无水肿：如果宫颈有水肿，要抬高臀部或者在宫颈两侧注射0.5%利多卡因5～10ml或静脉滴注地西泮10mg；若处理后宫口还不继续扩张，可以行剖宫产。若宫颈坚韧，宫颈两侧注射0.5%利多卡因5~10ml或静脉滴注地西泮10mg，若处理后宫口不继续扩张可行剖宫产。若宫颈有瘢痕，宫口扩张不好，不宜久等，要行剖宫产。有宫颈癌行剖宫产,若有宫颈有肌瘤，影响胎先露进入骨盆，要行剖宫产，如果胎头已经入盆，可以行阴道分娩。若子宫下段有异常，如瘢痕子宫、子宫下段组织硬韧，分娩时要注意观察有无病理缩复环和血尿，如果有，要及时结束分娩。（3）胎儿评估主要是评估胎儿大小、胎位有无异常、胎心有无异常、胎儿发育是否异常（畸形）。胎位异常是造成难产的主要原因，包括持续性枕后位和持续性枕横位、胎头位置异常、臀先露和肩先露、面先露、复合先露。第一，持续性枕后位和持续性枕横位。临产表现：胎头衔接比较晚、俯屈不良可以出现协调性宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产妇有肛门坠胀感、排便感，易过早使用腹压造成疲劳。检查可见宫颈前唇水肿，胎儿背部偏向母体后方或侧方。处理的原则为：如果骨盆没有异常、胎儿不大可以试产。潜伏期：加强休息，产妇朝向胎腹方向侧卧。活跃期：若产程停滞，除外头盆不称可人工破膜。若产力欠佳，可用缩宫素。若经过处理，产程无进展或每小时宫口＜1cm或有胎儿宫内窘迫，应行剖宫产。第二产程