妇产科学重点

1正常分娩1、决定分娩的因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。5、枕先露的分娩机制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出6、先兆临产：分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。（1）假临产：假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张；给予镇静剂能抑制宫缩。（2）胎儿下降感：初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。（3）见红：在临产前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经有少量出血，与宫颈管内的粘液相混并排出，称为见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。7、临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。8、产程分期分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。1）第一产程：又称宫颈扩张期。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。2）第二产程：又称胎儿娩出期。初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，但不应超过1小时。3）第三产程：又称胎盘娩出期。需5～15分钟，不超过30分钟。9、胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。10、胎盘剥离征象有：1）子宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；2）.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3）.阴道少量流血；4）接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。妊娠时限异常2、自然流产病因1）胚胎因素：染色体异常；2）①全身性疾病；②生殖器官异常；③内分泌异常；④强烈应激与不良习惯；3）免疫功能异常；4）环境因素3、自然流产的临床表现主要为停经后出现阴道流血和腹痛。1）孕12周前的早期流产：先出现阴道流血，后出现阵发性下腹部疼痛。2）孕12周后的晚期流产：先出现腹痛，而后出现阴道流血。4、自然流产的临床类型：1）先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。（2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿与宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。27、.流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产合并感染。8、自然流产的处理1）先兆流产：应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应终止妊娠。2）难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。晚期流产，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。3）不全流产：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术。4）完全流产：症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染、一般不需特殊处理。5）.稽留流产：子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素。若有凝血功能障碍，应迟早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行刮宫。6）习惯性流产：有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12~18周行宫颈内口环扎术。7）流产感染：，治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。10、早产原因：（1）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；（2）下生殖道及泌尿道感染，如急性肾盂肾炎等；（3）妊娠合并症与并发症；（4）子宫膨胀过度及胎盘因素；（5）子宫畸形，如纵隔子宫、双角子宫等；（6）宫颈内口松弛；（7）吸烟≥10支/d，酗酒。11、早产治疗原则：若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。（1）一般治疗：卧床休息，取左侧卧位；（2）抑制宫缩药物常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）；（3）控制感染；（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征妊娠特有疾病1、妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛。2、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常，尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊子痫前期轻度妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐106umol/L，血小板100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100×109/L妊娠合并慢性高血压妊娠期或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后4、硫酸镁用药指征：1）控制子痫抽搐及防止再抽搐；2）预防重度子痫前期发展成为子痫；3）子痫前期临产前用药预防抽搐。5、硫酸镁的毒性反应正常血清镁浓度：0.75～1mmol/L；治疗有效浓度：2～3.5mmol/L；血清镁离子浓度超过5mmol/L，即可发生镁中毒，表现为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语3言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。6、使用硫酸镁的注意事项定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量：不少于25ml/h或600ml/24h；需备钙剂，出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。7、妊娠期高血压疾病降压药物肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠、肾素血管紧张素类药物8、妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征：1）子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；2）子痫前期患者孕周已超过34周；3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；4）子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。3．HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。4．ICP：妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。有明显的地域和种族差异，以智利和瑞典的发病率最高。血清胆酸升高是其特异性实验室证据。第十一章异位妊娠1、输卵管妊娠病因：1）输卵管炎症；2）输卵管手术史；3）输卵管发育不良或功能异常；4）辅助生殖技术；5）避孕失败；6）其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管2、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。3、异位妊娠临床表现（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。20～30%无明显停经史。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。隐痛、酸胀感，撕裂痛、肛门坠胀感、肩胛部放射性疼痛；（3）阴道流血：常有不规则阴道流血，少，可伴蜕膜管型或碎片；（4）晕厥与休克：与阴道流血量不成比例；（5）腹部包块。（6）体征：下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。阴道后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫稍大而软，有漂浮感；子宫一侧或后方扪及肿块，痛明显；输卵管间质部妊娠，子宫不对称。4、异位妊娠诊断：（1）血β–HCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。（2）超声诊断；（3）阴道后穹窿穿刺：抽出暗红色不凝血；（4）腹腔镜检查：为异位妊娠诊断的金标准；（5）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。6、异位妊娠的治疗方案（1）期待疗法：适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无发生破裂证据；④血β-HCG1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及；⑥无腹腔内出血。（2）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，符合条件有：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β–HCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。全身用药常用甲氨蝶呤。若用药后14日尿HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。（3）手术治疗：分为保守手术和根治手术。适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（HCG高水平，附件区大包块）；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物治疗禁忌症者。第十二章妊娠晚期出血3、胎盘早剥的并发症：DIC、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞。45、前置胎盘的临床表现1）症状：典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。2）体征：一般与出血量有关。子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符；胎先露高浮，易并发胎位异常。6、前置胎盘对母儿的影响：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、早产及围生儿死亡率高。第十四章羊水量异常1、羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多。2、羊水过多临床表现：（1）急性羊水过多：较少见，多发生在妊娠20～24周。数日内子宫迅速增大，孕妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀。出现下肢及外阴水肿及静脉曲张；胎位不清，胎心遥远或听不清。（2）慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期，羊水逐渐增大，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状。触诊时感子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。3、B型超声诊断羊水过多的标准有两个：羊水最大暗区垂直深度超过（AFV）＞7cm或羊水指数（AFI）＞18cm可诊断为羊水过多。4、甲胎蛋白（AFP）：开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。5、羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。6、B型超声检查：AFV≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。AFI≤8.0cm为可疑羊水过少，≤5.0cm诊断为羊水过少。第十六章胎儿窘迫与胎膜早破1、胎儿窘迫临床表现及诊断（1）急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期，多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。①胎心率变化：胎心率变化时急性胎儿窘迫的重要征象。胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现；胎心率＜120次/分尤其是＜100次/分，为胎儿危险征；出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。②羊水胎粪污染：I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ