妇产科镇痛电子治疗仪知情同意书

妇产科镇痛电子治疗仪使用同意书填表日期：年月日产妇姓名年龄身份证号码产妇电话服务地点服务介绍1、妇产科镇痛电子治疗仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。妇产科镇痛电子治疗仪的操作需要由专业导乐师操作，对产妇实施“一对一”的操作；2、导乐服务，即在产时陪伴产妇，为产妇提供人性化陪护；产妇知情选择1、我的导乐师已告知我妇产科镇痛电子治疗仪的功效，妇产科镇痛电子治疗仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；2、我理解导乐师的工作内容，是陪护我度过生产过程；3、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；4、我理解妇产科镇痛电子治疗仪使用收费标准为：元/人，导乐服务的收费标准为：元/人，两项收费合计为元/人；5、我自愿选择妇产科镇痛电子治疗仪及导乐服务。6，有以下症状者慎用：多胎妊娠者，疤痕子宫者，过敏性皮肤者。7，有以下禁忌症产妇禁用：体内植入心脏起搏等电子医疗器械者，心脏病，心血管疾病者，严重过敏性皮肤病患者，有精神病史者。产妇签名：签名日期：年月日产妇家属签名：签名日期：年月日导乐师登记我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施妇产科镇痛电子治疗仪镇痛与导乐服务。服务时间：年月日时分至年月日时分。镇痛效果记录：□效果显著□效果良好□效果不明显导乐师签名：签名日期：年月日妇产科镇痛电子治疗仪临床记录姓名＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿分娩方式＿＿＿＿＿＿孕＿＿＿产＿＿＿孕＿＿＿周镇痛开始时间：＿＿时＿＿分,宫口开至＿＿cm终止镇痛时间：＿＿时＿＿分，终止镇痛时宫口开至＿＿cm是否中途更换镇痛方法：□是□否疼痛分级（VAS）疼痛分级宫口（cm）无痛极痛镇痛前012345678910＿min后012345678910＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910＿h＿min后012345678910胎儿娩出时间＿＿时＿＿分催产素使用：□是□否，使用时宫口扩张＿＿cm普贝生引产：□是□否,使用时宫口扩张＿＿cm斯帕丰：□是□否,使用时宫口扩张＿＿cm安定：□是□否,杜冷丁：□是□否备注：操作师签字：＿＿＿＿日期：＿＿＿＿