妇幼急腹症幻灯2013

第六章消化系统第五节急腹症涉及消化、泌尿生殖以及血管系统，此外某些全身性或其它系统疾病也可出现类似急腹症的X线表现急腹症(AcuteAbdomen)腹部急性疾病的统称临床印象X线平片造影检查B超CT血管造影胃肠道穿孔①+++禁钡剂+（Gastrografin）++×急性阑尾炎②+×①++++++×机械性小肠梗阻①++++②+++③++++×假性肠梗阻①++②++++（Gastrografin）×××急性肠缺血①+++（Gastrografin）②++++③++++机械性结肠梗阻①++++②+++钡灌肠++×中毒性巨结肠①++++××××泛发性腹膜炎①++++（Gastrografin）+++×急性胆囊疾患②++（胆道造影）①++++++×急性胰腺炎②++（Gastrografin）①+++③++++×腹腔外脓肿②++++（泌尿道造影）①+++③++++×腹腔内脓肿②+++（Gastrografin）①+++③++++×上及下消化道出血+++++++腹部钝挫伤①+×②+++③++++×腹部贯穿伤××++×小儿急腹症①+++②++③++++外伤×急腹症影像学检查方法评价注：①②③为检查顺序+代表检查方法优越性×代表不是检查适应证腹主动脉夹层动脉瘤破裂假性动脉瘤血管内支架植入术后急腹症:本课重点:胃肠道穿孔、肠梗阻、肠套叠的影像学诊断。一、疾病影像学（一）胃肠道穿孔胃肠道穿孔（gastrointestinalperforation）常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠穿孔最常见。突发性剧烈腹痛为其临床典型症状X线与CT表现腹透及腹部立位片首选膈下游离气体气液腹（三）胃肠道穿孔与急性腹膜炎膈下新月形游离气体胃肠道穿孔侧卧水平正位平片镰刀状或带状透亮影消化道穿孔，气腹CT平扫（二）肠梗阻（intestinalobstruction）肠梗阻机械性动力性血运性单纯性麻痹性痉挛性肠系膜血栓或栓塞肠道通畅障碍血循环障碍肠道无器质性病变血循环障碍肠肌运动功能失调绞窄性X线检查的目的：明确肠梗阻的类型、梗阻的位置和原因等1、单纯性小肠梗阻（simplesmallintestineobstruction)术后肠粘连、炎症、肿瘤等致肠腔部分性或完全性阻塞，不伴有肠系膜血管血运障碍。高位梗阻（十二指肠及空肠上段）低位梗阻（空肠下段和回肠）腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气X线与CT表现梗阻发生后3-6小时可出现X线表现立位腹部平片首选•梗阻近端肠曲胀气扩张、阶梯状液面征•大跨度肠襻•鱼肋征（空肠梗阻）、腊肠征（回肠梗阻）•早期蠕动亢进，后期蠕动减弱，张力减低•梗阻远侧肠曲无气或少许气体不同肠段胀气表现空肠：肠腔内环状皱襞密集回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞回肠末段：肠腔内不见环状皱襞结肠：可见结肠袋的间隔空肠回肠起始段回肠末段结肠小肠肠梗阻单纯性小肠梗阻气液平面超过3个肠腔气柱渐高征单纯性小肠梗阻立卧位平片显示胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征，见多个气液平面，肠壁、粘膜皱襞无增厚小肠肿块梗阻单纯性机械性小肠梗阻诊断与鉴别诊断诊断：典型临床症状、阶梯状气液平面鉴别诊断绞窄性小肠梗阻：腹痛呈持续性伴阵发性加剧，假肿瘤征、空回肠换位征2、绞窄性小肠梗阻(strangulatedintestinalobstruction)急性肠梗阻未能及时得以缓解，同时累及肠系膜血管，肠攀血供障碍腹痛呈持续性伴阵发性加剧，呕吐、腹胀、无排气及排便、压痛性包块、腹膜刺激征闭袢性肠梗阻：梗阻的一段肠曲的两端及其血管同时受压闭塞，以至肠梗阻较早发生供血障碍绞窄性小肠梗阻常见病因：扭转、内疝、套叠和粘连等X线与CT表现基本X线征象:小肠积气及扩张，液平面特殊的表现：①假肿瘤征②咖啡豆征③多个小跨度卷曲肠袢④长液面征⑤空回肠换位征⑥多液量征（串珠现象）假肿瘤征空回肠换位征长液面征多液量征（串珠现象）多个小跨度卷曲肠袢150绞窄性小肠梗阻（肠扭转）空肠主要位于右上腹部，位置固定绞窄性小肠梗阻-----假肿瘤征立卧位平片见下腹部无肠气充盈区，位置固定，似肿瘤占位绞窄性小肠梗阻-----咖啡豆征卧位平片见左中上腹部咖啡豆征咖啡豆肠套叠绞窄性小肠梗阻----肠套叠诊断与鉴别诊断诊断：腹痛呈持续性伴阵发性加剧假肿瘤征、咖啡豆征、空回肠换位征鉴别诊断CT3、麻痹性肠梗阻（paralyticintestinalobstructiong)常见病因：急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。普遍性胀气，大小肠均受累气多液少呈蜂窝状，液面低肠运动减低短期内复查胀气肠曲多无变化3、麻痹性肠梗阻麻痹性小肠梗阻大小肠普遍性胀气呈蜂窝状，未见气液平面诊断与鉴别诊断麻痹性肠梗阻：肠蠕动明显减弱或消失机械性肠梗阻：肠蠕动明显增强诊断需密切结合病史综合分析（三）肠套叠（Intussusception)•婴幼儿常见，6-10月婴儿发病率最高•成人以肠道肿瘤引起的慢性套叠为主（继发型）•肠套叠依蠕动方向分顺行和逆行套叠。•有：小肠型、回结肠型、结肠型等。•由于套入部的系膜同时套入，套叠颈部和套鞘的痉挛，可使套入的系膜发生绞窄，属绞窄性肠梗阻。•腹痛、呕吐、腹部包块、黑红色果冻样血便，患儿哭闹、躁动影像学表现•平片常无明显发现，或有不全性梗阻表现，确诊有赖于钡剂或空气灌肠。•钡灌肠：杯口状充盈缺损、长钳状充盈缺损、弹簧状粘膜皱襞。•空气灌肠：套入部可表现为半圆形、球形、哑铃形软组织影。•钡餐：慢性肠套叠病例可适当选用钡餐检查。套入部肠管显著变细。空气灌肠(肠套叠)显示半圆形充盈缺损肠套叠整复治疗：钡或空气灌肠复位，压力60-90mm汞柱。禁忌症：①婴幼儿肠套叠超过72小时后②有肠坏死和肠穿孔征象③体温38℃WBC12000复位成功的标志：①气体或钡剂进入回肠②回盲部充盈缺损消失③症状消失空气灌肠检查（↑）为导管（↑）为气囊（四）腹部外伤实质器官破裂腹部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及边界不清等征象，诊断主要依靠超声和CT。空腔器官破裂，可出现腹腔积液及急性腹膜炎。肝破裂出血脾破裂出血胰断裂（↑）腹部外伤二、比较影像学课堂小结一、气腹：X线检查发现气腹是诊断本症的重要征象，但非直接征象，发现气腹后首先应排除非胃肠道穿孔所致之气腹。气腹只能诊断胃肠道穿孔，不能定位。有不少病例穿孔后无气腹，故没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。课堂小结二、肠梗阻X线诊断程序和要点：1、有无肠梗阻：这是X线诊断肠梗阻塞的首步。根据肠管有无积气积液扩张来判断。2、肠梗阻是机械性还是动力性的。3、机械性肠梗阻有无绞窄。小跨度卷曲肠袢、假肿瘤征或咖啡豆征、回空肠换位、长液平征和腹腔大量腹水等均是绞窄性梗阻的征象。4、完全性或部分性肠梗阻。5、梗阻部位的判断。6、梗阻原因的判断。复习思考题：1、简述肠梗阻诊断程序和要点。2、肠套叠的诊断、灌肠复位成功的标志。