妇科-盆腔肿块

盆腔肿块（PelvicMass)浙江大学医学院附属妇产科医院黄丽丽李女士，31岁，已婚，1-0-1-1，因放置宫内节育器4年在当地乡计划生育指导站做妇科检查，被告知“盆腔内有一鸡蛋大小的包块”。患者非常紧张害怕，次日一早即来本院妇科就诊。李女士的问题：1.我是否真的长肿瘤了？2.是什么部位的肿瘤？是恶性的吗？3.能治好吗？是否需要开刀？吃药行吗？？盆腔内脏器肿块来源：子宫(Uterus)卵巢(Ovary)输卵管(Fallopiantubeoroviduct)其它膀胱肠肾腹膜子宫来源：一、与妊娠(Pregnancy)有关生育年龄妇女（18-48岁），首先考虑（一）正常妊娠停经史早孕反应胎动体检阴道、宫颈着色；肿块位于正中，与宫颈相连可及胎体、胎心(二)流产停经史阴道出血腹痛体检（三）妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌）停经后不规则阴道出血；增大迅速体检阴道、宫颈着色明显可见紫蓝色转移结节，软,大于停经月份葡萄胎(Hydatidiformmole)(薄壁、半透明囊性葡萄样物，相互间有细蒂相连，状似葡萄)(水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起组织破坏、大出血或转移)侵蚀性葡萄胎二、肿瘤：月经量过多或经期延长无症状——浆膜下体检硬,增大形态失常（不规则）,突起表面光（一）子宫肌瘤(myomaofuterus)：常见，20％子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤（二）子宫恶性肿瘤子宫肉瘤：迅速增大，腹痛，不规则阴道出血子宫内膜癌：年老，不规则阴道出血，异常阴道排液，宫腔积液，积脓体检：较软子宫肌瘤肉瘤变子宫内膜癌在女性生殖道恶性肿瘤中占第二位。多见于50岁以上.肉眼：弥漫型:内膜弥漫增厚，浸润肌层;局限型：多位于宫底和宫角，后壁多于前壁，呈息肉状，伴肌层浸润三、畸形：多无症状可有痛经体检：与子宫对称或不对称包块，两者相连（一）双子宫（didelphusuterus）、残角子宫(Vudimentaryhornofuterus)：（二）生殖道梗阻：处女膜闭锁阴道闭锁阴道横隔先天性宫颈闭锁经血外流受阻阴道、子宫积血子宫增大青春期，原发闭经伴周期性下腹坠痛，并进行性加剧体检：无阴道口；处女膜膨出，呈紫蓝色处女膜闭锁（Imperforatehymen)四、子宫腺肌病生育期进行性痛经经量增多经期延长体检：均匀增大呈球形硬子宫内膜异位症和子宫腺肌病五、炎症：宫腔积脓•常见于子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎患者•阴道不规则出血或排液卵巢来源：一、卵巢瘤样病变（Ovariantumorlikecondition)(卵巢非赘生性囊肿）•滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素化囊肿•常无症状•体检：单侧，5cm，囊性，壁薄，表面光，活动二、肿瘤（一）良性：•生育期：80-85%，良性•病程长，一般情况好，可无症状•体检：多单侧，活动，囊性，表面光，无腹水卵巢浆液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤卵巢良性畸胎瘤（二）恶性：•儿童期、青春期：恶性占35%•绝经后妇女：随年龄，恶性病程短增大快一般情况差，恶病质体检：多双侧实性或半囊半实固定表面结节状不平血性腹水卵巢浆液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌三、炎症常与输卵管炎并存附件炎输卵管卵巢脓肿（囊肿）输卵管来源：一、异位妊娠：生育期停经，25%无明显停经史阴道流血：不规则，量少；蜕膜碎片或管型排出腹痛：隐痛，胀痛，剧痛；肛门坠胀；肩胛部放射休克体检：子宫侧方及压痛性包块边界不清楚，3cm-10cm质软或中如质硬：机化，“陈旧性宫外孕”输卵管壶腹部妊娠二、炎症：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（囊肿）性活跃期妇女多见，常有诱发因素畏寒、发热、下腹痛膀胱刺激症状：脓肿积于子宫前方直肠刺激症状：脓肿积于子宫后方体检急性病容下腹部压痛、反跳痛、肌紧张脓性白带宫颈举痛肿块位于子宫旁，边界欠清，压痛明显，不活动，质中输卵管卵巢囊肿：子宫旁囊性肿块，不活动三、肿瘤：少见“三联症”阴道排液：浆液性、水样、血性腹痛盆腔包块：子宫后方或一侧，不活动其它来源：一、膀胱(Urinarybladder)：充盈时：未排空膀胱；慢性尿潴留下腹正中，耻骨联合上方囊性，表面光，不活动导尿后消失二、肠道：（一）阑尾周围脓肿•转移性右下腹痛•发热•体检：右下腹肿块，边界不清，不活动，距子宫较远（二）结肠癌•下腹隐痛，便秘，腹泻，恶病质•体检：下腹一侧条块状，略能推动，轻压痛（三）肠系膜肿块•部位较高，表面光滑，左右活动度大（四）粪块•左下腹，条状，压之变形。灌肠排便后消失三、盆腔肾先天性异位肾：形状类似正常肾，略小四、腹膜后肿瘤或脓肿位于直肠和阴道后方，固定，不活动，实性或囊性盆腔肿块诊断一、病史1年龄：•青少年：卵巢肿瘤(畸胎瘤多见)；生殖道畸形所致的宫腔积血（如处女膜闭锁，阴道横隔）•生育期：妊娠有关，子宫肌瘤，腺肌病，卵巢肿瘤，炎性包块，异位妊娠•绝经期：子宫肌瘤，卵巢肿瘤恶变2.症状停经：妊娠有关，如正常妊娠，流产，滋养细胞疾病阴道出血：妊娠有关，肿瘤腹痛：流产，异位妊娠，炎性，恶性肿瘤，卵巢囊肿扭转二、体检软：妊娠子宫，卵巢囊肿，附件炎性包块硬：子宫肌瘤，子宫腺肌病，卵巢恶性肿瘤三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规血象—附件炎症性包块（输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿）血色素—异位妊娠2.血、尿HCG测定•妊娠、异位妊娠。动态观察有助于二者鉴别48h上升66％,为宫内孕•妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌）1000KU/L3.血清肿瘤标志物：CA125—80%卵巢上皮性癌子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PID、妊娠AFP—卵巢内胚窦瘤（二）影像学检查1.盆腔超声检查（Pelvicultrasonography)，首选来源、大小、质地（囊、实、半囊半实）、单房、多房•经阴道超声检查（transvaginalultrasonography)•腹部超声检查（transabdominalultrasonography)前者能提供更多的信息（内部结构及解剖）肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤宫内早孕中孕卵巢囊肿卵巢肿瘤异位妊娠2.放射学检查•CT：良性—呈均匀性，囊壁薄，光滑恶性—轮廓不规则，周围浸润，伴腹水腹部平片：畸胎瘤—牙齿、骨质静脉肾迂造影：盆腔肾子宫输卵管碘油造影（Hysterosalpingography)双子宫、残角子宫4.有创检查•腹腔镜肿块来源、大小、性质、取组织活检可进行部分治疗性操作：内异囊肿剥出异位妊娠的保守性手术输卵管切除术子宫肌瘤剔除术•诊刮术：异位妊娠的诊断子宫内膜癌－－－确诊最常用、最可靠的方法盆腔肿块的处理一、观察子宫肌瘤：肌瘤小，无症状，密切随访，近绝经年龄妇女，3－6个月卵巢囊肿：卵巢瘤样改变，2－3个月双子宫：不需处理二、药物子宫肌瘤：小于2个月妊娠子宫，症状轻雄激素，GnRHa，米非司酮子宫腺肌病：GnRHa异位妊娠：无活动性出血，包块小于3cm，HCG2000U/L,氨甲喋呤（methotrexate，MTX）恶性肿瘤：术前后化疗；姑息性化疗；化疗——侵蚀性葡萄胎，绒癌三、手术保留生育功能：子宫肌瘤剔除术；滋养细胞肿瘤病灶剜除术；输卵管妊娠开窗术、吻合术；患侧输卵管切除术；良性卵巢肿瘤剥出术；患侧卵巢或附件切除术；恶性生殖细胞肿瘤可仅切除患侧卵巢或附件不保留生育功能：子宫切除：子宫肌瘤，子宫腺肌病，侵蚀性葡萄胎，绒癌，盆腔子宫内膜异位症子宫切除＋双侧附件切除：子宫内膜癌，子宫肉瘤子宫切除＋双侧附件＋大网膜切除＋后腹膜淋巴清扫：卵巢恶性肿瘤等肿瘤细胞减灭术：卵巢恶性肿瘤II期以上四、放疗较少应用卵巢无性细胞瘤：敏感子宫内膜癌不能手术者思考题：现在你能回答李女士的问题了吗？在与李女士的沟通中应注意什么？