妇科内分泌

1：多囊卵巢综合征月经稀发，周期2-4个月，经期10天左右，彩超示多囊样的表现。现月经第7天内分泌激素检测，肾上腺，甲功，游离睾酮，血脂均正常，性激素值如下：FSH:5.96LH:20.86E2:36pg/mlP:0.10ng/mlPRL:17.76ng/ml。从化验单上看，结合临床及B超已经可以确诊PCOS。那么PCOS如何处理呢？首先不管要不要求生育，如果肥胖的话都要先保持体重、要减肥。PCOS带给这些人的危害，一个是月经不规律，子宫内膜长期没有孕激素转化，导致内膜癌的发生，同时也会影响生育。而且这些人会比同龄人早早的得高血压、高血脂、糖尿病这些代谢性疾病，所以第一要减肥。第二，要查是否存在胰岛素抵抗，高血脂等化验，同时给予相应处理。如果没有生育要求的话，定期孕激素后半周期撤血，如果不太胖也可使用避孕药来保护子宫内膜；如果有生育要求的话，待减肥及各项指标基本达到正常后促排卵即可。这个人的LH升高是因为没有孕酮所导致的负反馈对吗？LH升高的问题还不是太好精确回答，因为机制还没弄特别清楚，孕激素的反馈是一方面，但他是个下游的结果，因为LH的升高而没有排卵，没有排卵孕激素就持续低值，而不是原因。现在大家比较共识的问题是PCOS的患者LH的合成和分泌，无论是幅度还是频率都是增加的，而FSH却是相对降低或在一般范围中，所以PCOS中有很多病人LH和FSH的比值是增加的，也多伴有雄激素增加。青春期生理性高雄是自然规律，青春期发育的两个学说，一个是性腺稳定，一个是中枢神经控制，肾上腺是较性腺早发育的，一般2年左右，但这时肾上腺和HPO是独立的，暂时没有联系，进入青春期后，根据甾体激素的生成途径，去氢表雄酮和孕烯醇酮生成率上升，在没有排卵时，总睾酮、雄烯二酮和LH的水平比有排卵的周期都要高一些。进入排卵后，即转为一般水平，如果其中某个环节有问题，就会转向PCOS，所以这时的诊断即有些困难，因为与功血的表现是相同的，很难分辨，往往我们下了功血的诊断，本质上应是PCOS。随着实验室的研究和临床实践下来，原来认为LH的过多分泌是因为雄烯二酮转化为雌酮导致的，但是通过相应的药物治疗并没有效果，所以基本否认了这个说法。昨天我们在说青春期的生理性高雄时也说到这个问题，高雄激素本身也可以导致LH升高，所以这可能是个多环节的问题，或是性腺轴本身的问题，也可能是因雄激素生成机制中的问题，也可能是生长激素-胰岛素轴的问题。也正是这三个可能的问题，给了我们现在的降雄方法。性腺轴的问题我们用达英，胰岛素的问题我们给二甲双胍，单纯与LH的关系密切，给点黄体酮也可以，其它来源的雄激素升高，给糖皮质激素，螺内酯等等，有什么样的机制猜测，我们就选什么药物。2：上曼月乐后流血43岁，使用曼月乐环2年，上环后月经期延长、前5天量正常，后期出血量减少但淋漓15-16天方止。怎么给她调整周期呢，用那种药合适？曼月乐中的激素成分是左炔诺孕酮，为高效孕激素，作用于子宫内膜局部，效果还是比较好的。出血我们首先考虑子宫在高效孕激素转化下雌激素不能维持子宫内膜的完整性，从而导致不规则出血，但这种情况多见于上环后的前半年，半年后基本适应，出血就很少了。对于前半年出血的，我们有2个办法：（1）补充雌激素。（2）使用避孕药。指南上建议使用炔雌醇50微克，若没有此药，我们可以用补佳乐2mg。这个病人43岁，并且已经上环2年了，应用避孕药会有血栓风险，可以试用补佳乐1个月，如果仍出血，就要排除子宫内膜病变，取环后做诊刮术了。3：高催乳素血症26岁，身高160厘米，体重63公斤，12岁月经来潮，月经规律，量适中，闭经一年，B超示多囊卵巢，磁共振示垂体微腺瘤，给予溴隐亭治疗，第一周半片，之后每周加半片，加到两片半维持，后又口服达英3个月。口服溴隐亭一个月后泌乳素2332ulU／mL，2月后示1703，三个月后示1635，四个月后示1190。现在口服溴隐亭半年，口服达英3个月，诊断：1、PCOS，2、垂体微腺瘤。如何处理？达英还继续吃吗？首先应诊断高催乳素血症，该病是由垂体微腺瘤引起的。因为泌乳素高会作用于下丘脑，抑制LH和FSH的释放，作用于卵巢，抑制雌二醇的分泌。高泌乳素对机体造成的影响由轻到重：1、黄体功能不全；2、排卵障碍；3、抑制性腺轴，使FSH，LH，E均低。高泌乳素血症患者部分会伴有雄激素的升高，b超所示多囊卵巢是泌乳素升高导致的排卵障碍，不是多囊卵巢综合症的表现。治疗上，高泌乳血症会把性腺轴中的主要激素都压的低，再加上达英会压的更低，而且使用达英，会减弱溴隐亭的疗效。所以首先把达英去掉，溴隐亭可加到3片，餐中服，一个月后复查，如降下来持续2～3月再考虑半片逐减渐量维持，正常后可持续口服3～5年试停药观察。因为溴隐亭对垂体微腺瘤的抑制作用是可逆的，所以停药后如果泌乳素再次升高，这时再用溴隐亭，效果仍然比较好。4：围绝经期激素补充45岁，平时月经规则，近半年出现月经周期缩短，15天一次，每次10多天才干净，今日月经第8天，b超子宫大小正常，多发小肌瘤，最大约2.4*2.6cm，宫腔积液，未报内膜厚度，妇检见暗红分泌物来自宫腔，宫颈有一绿豆大小息肉，子宫饱满，活动可，无压痛。考虑围绝经期，准备给予克龄蒙口服，这样处理合适吗？我们一定要记住激素补充里面要掌握的原则，缺什么就补什么，缺孕激素补孕激素，缺雌激素同时补雌孕激素，像这个人化验单雌激素52.37pmol/L，FSH40IU/L，LH12IU/L，说明这个人已经进入了围绝经期了。她的月经频发，经期延长，那她缺雌激素吗？如果缺乏雌激素她就不会出血了，我们回想一下，黄体酮撤退出血试验的机理，如果打了黄体酮以后能出血，说明她有生理剂量的雌激素，如果不能出血（当然要排除怀孕及生殖道的问题），说明她缺乏生理剂量的雌激素；还有对于绝经以后的老太太，光给她补充孕激素她能出血吗？不会出血的。而我们只有补充了雌激素和孕激素她才能出血。那我们来想对于不规则出血的病人，她缺的是孕激素，不缺雌激素，如果缺雌激素是不会出血的，我们一定要掌握那个原则，缺什么补什么，所以说这个人缺乏孕激素，不用补充雌激素，不需要用克龄蒙。什么时候她缺乏雌激素呢？当我们用了孕激素停药观察14天仍未来月经，或者说这个人有明显的潮热，出汗，骨关节疼痛，心烦抑郁等更年期症状时，说明这个人不仅缺孕激素还缺雌激素，这时候应排除激素补充的禁忌症后给予激素补充，大家一定要明白。这个病人有宫颈息肉，出血与它有关系，但是不是一定划等号，不一定。所以我们先解决宫颈息肉再观察下出血情况，一般来说我们发现器质性病变导致出血，首先解决器质性病变，器质性病变解除了还出血，才按功血治疗，先摘除息肉，然后用孕激素来调月经。5：不孕症女，26岁，结婚2年，结婚后未避孕，G0P0，准备要小孩。初潮年龄16岁，周期30-60天，行经3-7天。来月经第一，二天量多，之后用护垫即可。自诉以前口服调经促孕丸一个月。月经第2天查性腺六项，半月后检查B超，未见优势卵泡。后月经未能按照来潮，仍给予口服溴隐亭，一次半片，一天两次。血府逐瘀片，一次6片，一天两次。坤泰胶囊，一日三次，一次四粒。共口服一个月。原计划月经干净了进一步检查子宫输卵管造影，月经一直未来，口服黄体酮胶囊一次2粒，一天两次，停药五天还是未来月经，查内膜7.4mm，下一步该如何治疗？1、这个病人未避孕，正常性生活1年而未能怀孕，首先不孕症的诊断是成立的。第一次查PRL:76.05ng/ml，一个月后复查PRL:46.93ng/ml，泌乳素确实稍微高一些。但是现在存在一个问题，假设病人是高催乳素血症，前提是真正的治疗高泌乳素血症，用了溴隐亭是可以来月经的。我们使用溴隐亭治疗，大部分病人应该能来月经。这个病人用了溴隐亭治疗，还是没有来月经。考虑（不来月经）排卵性障碍除了高催乳素血症，还跟其他很多因素有关，所以这病人没来月经，我们需要按常规用孕激素调月经。2、病人月经第二天查激素示：FSH:6.20mIU/ml，LH:17.95mIU/ml，结果像是多囊卵巢综合症，PCOS病人中有1/3的人伴有高催乳素血症，如果是PCOS病人伴有高催乳素血症，不需要用溴隐亭治疗，直接治疗PCOS，PRL自然会下降。现在难以确定是PCOS引起的高PRL，还是真正的高催乳素血症。3、子宫输卵管造影（HSG）可以暂时不做。病人很明显有排卵障碍，用促排卵药，卵泡发育，排卵，3-4个周期指导同房，依然未怀孕者，同时必须查男性的精液分析，该检查的检查，该调理的调理，把LH压下来，再做HSG，因为首先HSG是有创伤的检查，其次做HSG后半年内是受孕率最高的时期，把握好这个时期帮助病人更好受孕。因此，现在做HSG是不合适的。4、虽然用了黄体酮，剂量和天数是不够的（足量的孕激素一般提倡用10-12天）。但是一般用了5天，即使不能充分转化内膜，应该也能来月经。停用黄体酮最多等到14天，不来月经，才叫不来月经，现在才等了5天，可以继续再等等。5、回到诊断上，如果她是PCOS或是单纯的高催乳素血症，我们的诊疗方案是什么呢？这两种疾病不管是哪一种，我们的治疗方案都是促排卵，不要纠结于PCOS或是单纯的高催乳素血症。但在促排卵之前我们得先检查肝功，肾功，空腹血糖，血脂，建议得查胰岛素（这个病人PCOS的可能性大），看存在一些相关的疾病没有。这个病人存在一个问题是如果是PCOS,我们需要用避孕药把LH压下去，才能促排卵。现在可以不用溴隐亭，来月经的第五天，用达英35压LH。大家该说了泌乳素高，我们不用管吗，不害怕吗？即使是微腺瘤，它以后发展为大腺瘤的方面的发生率是很低的。先给这个人用避孕药把LH压下去，然后直接促排卵。个人认为从化验单上看还是考虑PCOS合并高催乳素血症，这些仅是个人的观点。问题二：排除男性精液的问题，如果以前做过输卵管通液，输卵管不通的话，也是先解决排卵障碍了，再做输卵管造影吗？即使是明确的输卵管不通，但是有排卵障碍。如果没有排卵障碍，精液是正常的，我们去做输卵管造影及相关检查及手术都可以。所有的输卵管相关检查及手术后半年之内是怀孕率最高的时期，所以我们一定要把握好这半年时间，在做输卵管相关检查前，做好各项准备（该调理的调理，该做的检查做好，该压的LH往下压）。如果先做了输卵管相关检查及手术，反过来去调理，查胰岛素，半年时间很快就过去了，输卵管造影意义就不大了。HSG检查是有创的，医疗上，我们一般先做没有创伤的检查，再去做有创的检查。6月经过多患者30岁，平素月经周期7/25-27天，量多，痛经明显。本次因旅游劳累，7月底出现少量流血，色暗，去医院查血常规：HB68.2g/L。B超：子宫大小5.3cm*4.7cm，肌壁回声均匀，宫腔线清晰居中，内膜厚约1.4cm。双附件未见明显异常回声。无高血压、高血脂及高血糖，不抽烟。这个患者平时痛经明显，考虑子宫腺肌症，但B超不支持。子宫内膜厚14mm，欲行诊刮，但血色素太低。想查CA125进一步排除内异症；口服避孕药止血，等血色素正常后撤退出血，然后再查性激素及复查B超，看是不是月经周期看似规律的无排卵性功血。请问这样处理可以吗？出血量不多，用避孕药1片BID，血止后1片维持，待血色素升至9克再停可以吗？1.这个患者30岁，平时月经规律，这次出血并不是太多，查血色素68g/L，说明这个患者平时确实月经过多了，才导致贫血。2.我们所说的月经过多，必须保证有排卵，才能诊断为月经过多。月经过多划分在有排卵的功血里面。如果是有排卵的月经过多，一般是子宫内膜局部有问题导致的。3.诊断有排卵的方法很多，监测基础体温、月经后半周期查孕激素、B超监测排卵。4.月经过多如何来测量呢？月经大于80毫升才诊断月经过多，而月经过多的测量，简单的方法是一片日用卫生巾将近湿透大约是5毫升，一片夜用的大约15毫升，根据所用卫生巾判断是不是月经过多。月经过多的治疗方法：1.曼月乐，含有左决诺孕酮，为高效孕激素，作用于子宫内膜局部，抑制雌激素对子宫内膜的增殖作用，使子宫内膜变薄，从而有效治疗月经过多，有效率是90%左右。2.避孕药：一样的机理，雌孕激素复合制剂，但以孕激素活性为主，