妊娠合并糖尿病诊.

妊娠合并糖尿病的诊治妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠合并糖尿病的分类孕前糖尿病（PGDM）的诊断1.妊娠前已确诊糖尿病•or2.妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断•FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)•75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•HbA1c≥6.5%,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常标准75gOGTT方法：•检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖孕前糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局•妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要•过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致–产生酮体，影响胎儿神经系统发育–低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标自我血糖监测新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者:每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖血糖控制稳定者:每周应至少行血糖轮廓试验1次不需要胰岛素治疗的GDM孕妇:每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次妊娠前血糖控制•血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险•计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5%，使用胰岛素者HbAlc可7%GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜间≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c6.0%HbA1c5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖妊娠期血糖控制目标无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。HbAlc水平的测定糖化血红蛋白反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。尿酮体的监测尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。尿糖的监测由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。妊娠前药物的合理应用•PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗糖尿病肾病，一旦发现妊娠，应立即停用•合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg•应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用•计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5％，使用胰岛素者HbAlc可7％妊娠期•医学营养治疗•GDM的运动疗法•药物治疗医学营养治疗(MNT)•MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。推荐营养摄入量•(1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。•表1孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）••能量系数平均能量孕期体重增长推荐妊娠中晚期推荐每周（Kcal/Kg)(Kcal／d)(Kg)体重增长(Kg)•低体重33～382000～230012.5-180.51(0.14～0.58)•理想重30～351800～210011.5-160.42(0.35～0.50)•超重胖25～301500～18007-11.50.28(0.23～0.33)•注：孕早期平均体重增加：0.5～2Kg；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200Kcal/d。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响平均能量(kcal/d)=能量系数(kcal/kg)×理想体质量(kg)理想体重值=身高(cm)-105体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）膳食能量（kcal）=蛋白质摄入量×4+碳水化合物摄入量×4+脂肪摄入量×91千卡(kcal)的能量相当于4.184千焦(kJ)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的50%—60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。蛋白质•推荐饮食蛋白质占总能量的15%～20%或以1.0～1.2g/kg体重／d为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。脂肪•推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。餐次合理安排•少量多餐，定时定量进餐•早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、30%•加餐5～10%GDM的运动疗法•1．每餐后30分钟的中等强度的运动，对母儿无不良影响。•2．运动治疗方法：低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，如：步行、原地跑或登楼梯等•3运动的时间：自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。•4．GDM运动的频率：3～4次／周。5．GDM运动治疗的注意事项•(1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。•(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。•(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。•(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。•(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。•饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物•饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症•饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗妊娠期可用的胰岛素制剂胰岛素品种CFDA批准的药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（如：诺和锐）短效胰岛素短效人胰岛素（如：诺和灵R）中效胰岛素重组人胰岛素（如：诺和灵N）长效胰岛素类似物地特胰岛素、甘精胰岛素胰岛素治疗方案：•治疗方案：–基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇–餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇–胰岛素联合：基础+餐时——最普遍•初始剂量：0.3～0.8U／(kg·d），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中•剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4u或≤全天用量的20％，直至达标•妊娠过程中胰岛素需求的变化：–妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加–妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降–应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量口服降糖药在GDM孕妇中的应用胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类•可能通过胎盘•易引发低血糖•远期安全性没有追踪观察•通过胎盘•远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖•不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖孕前糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现GDMPGDM餐前