妊娠期糖尿病的筛查与管理.

妊娠期糖尿病的筛查与管理内二科洪芸芸什么是妊娠期糖尿病？•妊娠期发生或者首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次妊娠期被发现的糖尿病患者。•妊娠期最常见的并发症：18~20%流行病学资料目前，我国有关妊娠期糖尿病的患病率还没有统一的资料。有一些学者进行了一些小范围的流行病学调查显示城市妊娠期糖尿病的患病率在5%左右。因为我国的人口基数较大，二胎政策放开，所以中国妊娠期糖尿病的患者将不会少见。2013WHO《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy妊娠期间发现的高血糖妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期间的糖尿病(妊娠合并糖尿病）妊娠期任意时间，满足以下1点即可：•FPG≥7.0mmol/L•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/L•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/L妊娠期任意时间，满足以下1点即可：•FPG≥5.1且6.9mmol/L•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/L•2h血糖≥8.5且11.0mmol/LGDM的诊断标准较以往更严格！人胎盘泌乳素、催乳素、可的松等激素对抗胰腺分泌的胰岛素的降血糖作用，导致了胰岛素抵抗，从而使血糖升高。胰岛功能缺陷：胰岛素抵抗或缺乏妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖围产期母婴临床结局不良和死亡率增加母亲发展为T2DM流产、早产、羊水过多、妊高征、酮症酸中毒新生儿畸形、巨大儿、死胎、新生儿低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖成年人、糖尿病、肥胖者、心血管疾病、心理缺陷中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)•妊娠期糖尿病的筛查•妊娠期间糖尿病的管理2011我国妊娠期糖尿病的筛查流程2011版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》,WS331-2011符合上述条件之一资源缺乏地区标准首次孕期检测FPGFPG≥7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其他孕妇GDM诊断成立以下任意一点血糖异常：•FPG≥5.1mmol/L•1h血糖≥10.0mmol/L•2h血糖≥8.5mmol/L4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L4.4mmol/L75gOGTT试验检查FPG正常孕24-28周GDM筛查糖尿病高危因素•具有下列糖尿病高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查：–肥胖（尤其是重度肥胖）–一级亲属患T2DM–GDM史或大于胎龄儿分娩史–多囊卵巢综合征–反复尿糖阳性2011版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》,WS331-2011GDM的高危因素•孕妇因素:年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征•家族史:糖尿病家族史•妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史•本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者2011版中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》,WS331-2011•妊娠期糖尿病的筛查•妊娠期间糖尿病的管理妊娠期糖尿病管理适时终止妊娠饮食运动药物自我监测饮食控制3~5天复测血糖评估疗效妊娠期间饮食控制标准•目标：–保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症•方法：•尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。孕妇每日总热量：30~35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%~60%，蛋白质15~20%，脂肪25~30%，应尽量少量多餐制，每日分5~6餐（三大餐、三小餐）•（营养科医生指导）–少量多餐，每日分5-6餐–饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)较长时间能量摄入不足导致脂肪分解代谢，氧化不全,容易产生过多中间产物,酮体。血中酮体过高,出现尿中酮体时,便会发生饥饿性酮症。单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求饮食治疗不足之处:•饮食上的诸多约束，患者容易依从性差•饮食控制后出现的饥饿性酮症，酮体对胎儿危害大，而增加热量摄入血糖又超标刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组胰岛素治疗组0-2.11-3.91-1-2-3-4-5P0.0551.9%3.7%16.7%3.3%9.1%巨大儿发生率胎儿窘迫症事件发生率(%)605040302001034周后开始单纯饮食治疗组34周前开始单纯饮食治疗组胰岛素治疗组0胰岛素在妊娠期糖尿病的起始时机1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)胰岛素治疗不达标1周计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标饮食和运动疗法检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南GDM患者妊娠合并糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病临床实践指南饮食控制1周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素的类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素R30-60min2-3h3-6h可用NPH2-4h4-10h10-16h可用30R30min2-12h14-24h可用地特胰岛素2-4h24h已被FDA、EMEA批准速效胰岛素类似物-门冬胰岛素（诺和锐）2-15min1-3h3-5h已被FDA、EMEA批准自我血糖监测及尿酮体监测•自我血糖监测：–时点：空腹、餐前血糖、餐后1-2h血糖–有条件者每日4-6次•尿酮体监测：–正常：阴性–异常：阳性•需检查血糖，若正常，考虑为饥饿性酮症，及时增加食物摄入；若出现酮症酸中毒，按其治疗原则处理中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)妊娠期间血糖、血压控制目标1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-72.中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)GDM孕前T1DM或T2DM合并妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L餐后2h4.4-6.7mmol/L餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L夜间4.4-6.7mmol/LHbA1C≤6.0%避免低血糖•血压应该控制在130/80mmHg以下2•血糖控制目标1：并发症监测肾功能眼底血脂每3个月进行一次检测中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)防治低血糖•1型糖尿病（脆性糖尿病）易发生低血糖，应当警惕•低血糖症状：•出现低血糖应立刻吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或饼干•5分钟内症状仍无改善，应在吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗•调整胰岛素用量•少量多餐，在两餐之间加餐胎儿监护•1、胎监：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次胎监，孕36周每周2次。•2、GDM:孕34周开始做胎监，每周1次，胎监异常者进行超声检查，了解羊水指数。•3、B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量及胎儿动脉血流等。胎儿监护•4、胎儿超声心动检查：于孕26周进行胎儿超声心动图检查为适应周。主要了解胎儿情况并除外先天性心脏病。•5、羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其它原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟情况，（羊膜腔内注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促进胎儿肺成熟）。终止妊娠的时机•1、无妊娠并发症的GDM，母亲及胎儿监测无异常的情况下，可孕39周后收入院，在严密监测下，等到预产期前后终止妊娠。•2、应用胰岛素治疗的孕前糖尿病患者，如果血糖糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。分娩方式的选择•糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。•选择剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。新生儿的处理•新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖监测•新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等•提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴•常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合症的发生病例分享•李xx,女性，37岁，再婚，住院号：081264•主诉：发现血糖升高2月余。•现病史：患者2月前婚检时查空腹血糖：13.6mmol/L。•辅助检查：HbAC%:8.8%,胰岛素释放试验：空腹C肽：0.91umol/L；餐后30分钟C肽：1.56umol/L；餐后1小时C肽:1.53umol/L；餐后2小时C肽：1.27umol/L；餐后3小时C肽：1.32umol/L。孕酮：31.12ng/L。尿常规：尿糖（++）•腹部彩超：脂肪肝；肝功能、肾功能、传染病、血常规正常。•诊断：糖尿病合并妊娠住院后第一次糖教（妊娠、胎儿风险）治疗•连续动态血糖监测（72小时）,血糖不达标••胰岛素泵治疗：基础率：33U/日；•三餐前大剂量：早11U午11U晚11U••多次皮下胰岛素注射治疗：诺和平29U；•诺和锐早11U午11U晚11U••出院住院血糖第二次糖教（出院后自我管理）8月份血糖监测9月份血糖监测10月份血糖监测每周一次尿酮体监测22周前尿酮体（-）22周尿酮体（+）23周尿酮体（+-）22周彩超检查妊娠24周（今日）