妊娠期高血压疾病诊疗常规

妊娠期高血压疾病诊疗常规一、妊娠期高血压：孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白阴性或24小时尿蛋白定量＜0.3g/L。血压测量取三次间隔6小时静息15分钟后测得的2次大于或者等于140/90mmHg可诊断。但须排除20周前或既往孕前高血压病史、肾病史及其他导致血压升高的疾病史。【监测】血压、尿蛋白的情况，注意应3天左右复查一个尿常规，3天复查一次血常规及凝血常规，1周复查一次肝功、生化、心功，3天复查一次胎监，1周复查一次产科B超及脐血流，如病情出现加重则按相应的分级诊治。【治疗原则】1、终止妊娠以足月为限，如病情控制满意，可在38-39周左右终止妊娠。如控制不满意，见好就收，出现危险倾向立即结束分娩。2、如孕周小于34周，出现先兆早产表现，注意使用地塞米松促胎肺成熟，6mg肌注Q12H共4次，不主张1周后重复使用。同时使用硫酸镁控制宫缩治疗（使用方法同下重度子痫前期的硫酸镁用法）。3、如伴有羊水过少，如孕周达到足月则应注意引产，引产中严密监测血压及胎心情况，测血压的次数应加密，胎监每天至少一次，余按引产常规。4、妊娠期高血压为妊娠期糖尿病的高危因素，除产检中孕24-28周行糖筛查外，孕32-34周复查糖筛查，如诊断妊娠期糖尿病或本身为糖尿病合并妊娠期高血压须加用糖尿病饮食、管理和治疗，注意加强胎儿监护，胎监每天一次。5、术后或产后处理与常规处理基本相同，注意术后如同产前可加用镇静治疗。术后3天复查一次尿常规，术后前3天测血压同产前医嘱，超过3天可改为Bid或Qd。一般无须加用降压治疗，如血压较高，达到降压指征的收缩压达160mmHg以上和/或105mmHg或平均动脉压140mmHg时，可加用降压药物治疗。血压随访至正常或产后12周。二、轻度子痫前期：孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白+（至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L。【监测】注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断尿蛋白+标准或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h。轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但应注意休息。但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿增多，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，每天测体重一次，2天建议复查一个尿常规，余监测基本同前。【治疗原则】轻度子痫前期治疗原则大致上亦与妊娠期高血压相同，医嘱基本同前，轻度子痫前期一般不建议使用解痉治疗，终止妊娠时间一般不超过36-37周。三、重度子痫前期：为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，尿蛋白定性++（测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿常规蛋白++为准）或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L。在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：①血压≥160/110mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标准）②尿蛋白尿蛋白定性++或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L③血肌酐＞106nmol/L④血小板＜100G/L⑤微血管内凝血（血LDH升高）⑥血清ALT或AST升高⑦持续性头痛或其他神经或视觉障碍等颅内高压表现，肺水肿或低氧血症⑧持续性上腹不适⑨胎儿生长受限⑩胎盘早剥。注：如血压升高明显伴终末器官损害表现，虽无蛋白尿，仍应考虑重度子痫前期。【监测】2天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复查一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥可能），至少不应该超过3天，3-5天/至少一周复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。1周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。【治疗原则】1、终止妊娠一般以34周为主，如情况良好而患者要求可延长至36周；如病情较重、发病时间较早以32周为目标，但应注意促胎肺成熟治疗，须行积极治疗24-48小时后终止妊娠。2、镇静推荐使用安定，一般安定一天的用量不应超过30mg。（安定不主张静推）如安定效果欠佳，可用杜冷丁，见下子痫医嘱及治疗原则。3、如收缩压达160mmHg以上和/或105mmHg或平均动脉压140mmHg则需应用降压药物，推荐口服药物硝苯地平片或拉贝洛尔片，静脉药物可使用拉贝洛尔、利喜定或硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于4小时内终止妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在140-150/90-100mmHg左右，但注意监测胎儿发育情况有无胎儿生长受限发生。硝苯地平片与硫酸镁一起使用时可出现突然性血压下降。4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：①膝腱反射必须存在②呼吸不少于16次/分③尿量不少于25ml/h（24小时尿量不少于600ml）。硫酸镁以1-2g/h速度静滴，一天的用量不超过30g，不推荐增加用量，晚上可用10mg安定镇静治疗。硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度，血镁浓度在2-3mmol/L时为有效治疗浓度，3.5mmol以上为中毒浓度，达4-5mmol/L浓度时膝反射消失，达5mmol/L以上浓度时可出现呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒：①膝腱反射消失②呼吸少于16次/分③尿量少于25ml/h（24小时尿量少于600ml）④全身肌张力明显减退⑤血镁浓度大于3mmol/L，立即使用10%葡萄糖酸钙10ml加25%葡萄糖溶液10ml缓慢静脉推注，推注时间在5-10分钟。5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血浆或者全血。禁忌：①心率＞100次/分②急性心力衰竭③肺水肿6、产前利尿指征：①全身水肿②急性心力衰竭③肺水肿④血容量过多。治疗：①左心功能衰竭用速尿20mg静推②颅内压升高表现用20%甘露醇250ml静滴（半小时滴完）。7、需行剖宫产终止妊娠指征：①病情严重而宫颈不成熟，估计短时间不能经阴道分娩②应终止妊娠，但合存在产科指征，不具备阴道分娩条件③平均动脉压≥140mmHg估计阴道分娩可能导致脑血管意外。【术后或产后监测】术后或产后仍有发生子痫可能，注意监测生命征，血压控制在140/90mmHg左右或以下，注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛等变化。硫酸镁使用至产后1-2天。镇静药物在产后1-2天也可单用口服。术后第一天常规复查血常规、尿常规、如术前或产前凝血四项、肝功、心功、眼底检查或肝、胆、脾、胰、泌尿系统B超有异常者，在术后第1-3天须行复查，3天后重复直至结果正常，如一直尿蛋白未恢复正常要注意随访或交待内科随访。测血压方面，使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，使用硝苯地平控释片需3天起效，第四天可停用其他降压药物。如血压较稳定可渐改测血压Q4h、Q6h、Q8h或Bid等。如血压仍高，出院后可带硝苯地平控释片5-7天，门诊随诊复查。四、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况下，其他疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，因为癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期可能类似子痫，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何惊厥、抽搐的孕妇都应该考虑为子痫。【典型表现】全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续15-20s，后病人会突然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续1分钟。逐渐地，肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。【监测】子痫抽搐发作一次后通常会再次发作，轻的可能再次发作1-2次，未及时治疗的严重病例可能发作百余次。在少数情况下，惊厥-抽搐接连发作，看起来孕妇象处在惊厥持续状态。一般使用持续心电监护，使用硫酸镁监测同前。注意监测胎心变化，子痫抽搐时胎儿可出现胎心减速（严重的重度变异减速或延长减速），但通常在3-5分钟恢复，如持续超过10分钟，应考虑其他原因：如急产或胎盘早剥。【治疗原则】1、解痉、控制抽搐：首选硫酸镁。①25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml静脉推注（大于5分钟），继以2g/L静脉滴注。②20%甘露醇250ml静滴（小于30分钟）。2、镇静可用安定10mg肌注或静滴（抽搐时不能使用安定，可引起心脏骤停），6小时可重复使用。冬眠药物有助于解痉，控制子痫抽搐。推荐用法：①杜非合剂：哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。②冬眠1号：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（大于5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。如控制仍不理想，可在气管插管的准备下行异丙酚静脉麻醉控制。3、如血压≥150/105mmHg则需应用降压药物，推荐使用硝酸甘油、拉贝洛尔、利喜定（如产后可用硝普纳），基本同前重度子痫前期。4、纠正低氧血症和酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气分析结果给予纠正。5、保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤：防止窒息；防止坠地受伤，持续心电监护，留置尿管记录出入量。6、抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对早发性性高血压（＜34周）治疗效果较好，可酌情适当延长孕周，但须严密监护孕妇及胎儿，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。【术后或产后监测】基本同前重度子痫前期术后或产后监测，但仍应强带保持环境安静，避免声光刺激。严密监护生命征，尽量避免发生心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、DIC等并发症。五、HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重的并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，多发生于重度子痫前期患者，易出现DIC（21%）、胎盘早剥（16%）、急性肾衰（7.4%）、肺水肿（6%）肝被膜下出血（0.9%）等并发症。表现为乏力、右下腹疼痛不适及呕吐。【诊断】完全性HELLP综合征诊断标准：（1）外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素＞20.5umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高，尤其＞600U/L，以上任何一项异常均提示溶血；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）＞70U/L，或AST大于正常上限值2倍；（3）血小板计数＜10万/uL。如具备以上三项中一项或者两项可诊断部分性HELLP综合征，如只具以上三项中一项应注意鉴别诊断，排除合并其他疾病的可能。【监测】至少每天复查一次血常规、凝血常规、肝功能。不超过3天复查一个尿常规、心功能，应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥可能），不超过3天复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。不超过3天复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按硫酸镁使用上述常规监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。【治疗原则】1、应注意治疗24-48小时后尽快终止妊娠，即使＜32周也应在期待治疗4日内终止妊娠，除非短时间即可阴道分娩，否则一般建议剖宫产。2、镇静、解痉、降压、扩容、利尿治疗基本同前重度子痫前期。3、血小板输注指征：血小板＜2万/uL或有严重出血倾向，如瘀斑、伤口渗血、牙龈出血等，应即输注血小板一个治疗量。血小板＜5万/uL时应在术前输注血小板1个治疗量，以减少术后并发症。不提倡术前无指征预防性反复输注血小板。【术后监测及治疗原则】1、产后血小板持续