婴儿过敏性疾病预防诊断和治疗专家共识(2009版)

婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识中华医学会儿科学分会免疫学组、《中华儿科杂志》编辑委员会一、一般内容1．适用年龄范围：0一l岁婴儿。2．定义：(1)过敏原(allergen)：是指可以引起过敏反应的抗原。与IgE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。(2)过敏体质(atopy)：也称特应性体质，是指个人或家族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性IgE(sIgE)抗体。“过敏体质”应慎重定义，需要证实患儿存在slgE抗体。(3)过敏(allergy)：是指由免疫机制诱发的超敏反应。过敏可以由体液(抗体)或者细胞免疫介导。多数情况下，引起过敏反应的抗体属于IgE类，可以被归类于IgE介导的过敏反应。(4)遗传过敏症(atopicdisease)：也称特应性疾病，典型“过敏体质”个体发生过敏症状时，属于特异性反应[如特应性哮喘(atopicasthma)等]。IgE介导的哮喘不应统称为特应性哮喘；皮肤试验阳性、血清特异性IgE抗体的出现虽然重要，但不作为判断个体是否具有特异反应性的惟一指标。表1根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制——————————————————————————---------------------------分类IgET细胞嗜酸性IgG介导介导细胞介导介导受累器官分类皮肤过敏症：特应性皮炎+++++血管性水肿++荨麻疹+++胃肠道过敏症：嗜酸性细胞肠炎+++呼吸道过敏症：过敏性鼻炎++++过敏性哮喘+++++眼过敏症：++全身过敏反应：过敏性休克++过敏原种类分类：食物过敏+++++吸入过敏原过敏++药物过敏+++———————————————————————————————————————二、婴儿期过敏性疾病的分类及主要免疫学机制不同种类过敏性疾病的主要免疫学机制见表1。表1根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制三、预防1．宣教工作：对家长普遍开展婴儿过敏性疾病的知识宣教。2．病史采集：重点了解过敏性疾病家族史。3．一级预防：主要对象是尚未被致敏(尚未产生过敏原特异性IgE)的婴儿，措施包括针对母亲和婴儿两方面。(1)孕母生活与饮食：产前控制母亲饮食对预防婴儿过敏的效果尚不明确，应谨慎。母亲吸烟增加婴儿过敏风险，应尽量避免主动和被动吸烟。(2)乳母饮食：食物过敏原可通过母乳传递给婴儿，但含量较低。高过敏风险婴儿(父母或兄弟姐妹罹患遗传过敏症等)的乳母应减少常见致敏食物的摄入，包括：牛奶、鸡蛋、花生、带壳海鲜等。(3)婴儿饮食：婴儿期接触外源性过敏原最主要的途径是消化道，食物为主要过敏原。婴儿早期饮食应以乳制品为主。①主要方法：纯母乳喂养可有效减少婴儿期过敏发生。出生后前6个月推荐母乳喂养。如果纯母乳喂养婴儿已发生过敏性疾病，建议其母亲应尝试回避牛奶等可疑致敏食物，并根据当地的饮食习惯进行调整。婴儿一般延迟至6个月以后添加固体食物，对容易引起过敏的食物(如牛奶、鸡蛋等)建议12个月后添加。②次要方法：高过敏风险婴儿混合或人工喂养可采用适度水解蛋白配方奶。建议开奶后尽早使用，因早期接触全牛奶配方可能导致机体致敏。喂养应持续度过婴儿期，待免疫系统和消化系统发育适度完善后(6个月以后)，逐步添加固体食物。③其他方法：豆奶配方：国外不推荐用于儿童过敏性疾病的预防，我国尚缺少临床研究证据。④益生菌(元)：适当使用功能明确的益生菌菌株(益生元)对婴儿期过敏的预防有一定作用。4．二级预防和三级预防：主要对象是已经出现过敏症状的婴儿，措施与治疗相近。5．环境控制：早期暴露吸人过敏原对后期发生过敏的影响目前存在争议，目前尚无法形成共识。对于已经发生食物过敏的婴儿建议减少环境中尘螨含量，包括减少室内积尘、控制室内环境温度和湿度，对已证实息儿对尘螨过敏，有条件者可使用防螨床上用品。12月龄左右发生反复呼吸道感染或慢性咳嗽症状时，应进行吸入过敏原过敏评价，避免盲日使用抗生素治疗．四、诊断(一)对象选择针对处于致敏阶段但无临床症状的婴儿，尚没有致敏状况评价的共识性意见。诊断主要针对出现临床症状的婴儿。婴儿期过敏性疾病的临床表现十分复杂，应结合详细的病史和临床症状的特点进行过敏性疾病的诊断程序。(二)程序和方法1．病史采集：完整详细的病史采集(包括过敏家族史)是婴儿过敏症诊断的基础。过敏性疾病有强烈的家族遗传倾向，但无家族史者过敏性疾病发生也较常见。婴儿早期出现的过敏症状多由食物过敏引起。年龄小、过敏症状严重时，应高度怀疑食物过敏的可能性。婴儿食物过敏的症状常累及两个以上的器官、系统，例如存在皮肤症状的同时存在胃肠症状(可轻重不同)。由于人工喂养的婴儿的主要食物是牛奶、鸡蛋，故应分别短期排除牛奶、鸡蛋以协助诊断；母乳喂养的婴儿要详细询问母亲饮食。严重过敏反应的患儿，应详细询问进食后是否出现过声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难或过敏性休克。食物过敏病史的询问主要包括：诱发的可疑食物；食物摄入的量；摄人食物后出现症状的时间；有无其他诱发因素等。通过对上述病史的详细询问可以帮助确定进一步辅助食物过敏原检测种类的选择。避免自目进行过敏原检测造成不必要的浪费。诊断依赖于饮食史。20％的人群因食物引起过症状，而真正食物过敏的发病者只有约1％。引起症状的食物数量是有限的。在婴儿常见鸡蛋、牛奶和花生。2．体格检查：过敏患儿的临床表现因过敏症状出现为急性还是慢性，累及的器官、系统不同而存在差异。急性严重的食物过敏可出现因喉头水肿、呼吸道梗阻引起的呼吸困难、面色苍白、肺部呼吸音低或出现喘鸣音(严重者心率加快、血压下降)。其他可能发现的阳性体征有下眼睑青紫(“过敏性眼影”)、鼻黏膜苍白水肿、肺部喘鸣音。皮肤干燥、皮疹和皮疹后抓痕等。对于处于生长发育期的婴儿，体重增长和生长发育状态是体格检查重要的内容。除先天畸形、代谢异常等疾病外，发现患儿生长发育减缓应注意是否存在过敏性疾病。3．临床表现：婴儿期过敏症的临床表现主要发生在皮肤、消化和呼吸系统(表2)。当出现表2所述症状和体征时应注意排除过敏所致，并进一步进行相关辅助检查。4．辅助检查：(1)非特异性试验：对诊断具有提示和参考价值。①IgE：血清总IgE水平升高。②外周血嗜酸性粒细胞比例：白细胞总数可正常。当嗜酸性粒细胞占白细胞总数的5％一15％时，提示过敏反应；占16％一40％时，提示存在过敏反应或其他情况(如：药物超敏反应、肿瘤、自身免疫性疾病、寄生虫感染)；占50％一90％时，多见于嗜酸性粒细胞增多综合征或内脏幼虫移行症。③分泌物嗜酸性粒细胞检查：眼结膜或鼻黏膜的分泌物(鼻拭子检查)、痰液中存在嗜酸性粒细胞。(2)特异性试验：主要指确定过敏原的种类。须注意的是，单纯过敏原检测(皮肤试验、血清slgE)的阳性结果必须结合临床表现才能确定引起过敏的过敏原种类。①皮肤试验：采用标准化浓度的抗原皮肤试验。皮肤试验对诊断吸人物过敏，如过敏性鼻炎和结膜炎有较高的阳性预测值；对食物过敏的阴性预测值高。有2种皮试方法，皮肤点刺或皮内试验。点刺试验可检测大多数过敏原。皮内试验更敏感，但是特异性不高，可用于评估点刺试验阴性或可疑阳性的患儿对过敏原的敏感性，婴儿不适用。每次皮肤试验均应设阴性对照(单独稀释液)和阳性对照(组胺，点刺试验为lOmg／ml，皮内试验I：i000稀释)。假阳性见于皮肤划痕征阳性者，风团和红斑是由擦拭或搔刮皮肤引起。假阴性见于过敏原提取液保存不当、过期或使用药物(如抗组胺药)。机体曾经对某种过敏原发生过严重过敏反应者(全身过敏反应、严重哮喘发作)应禁忌使用此种过敏原进行皮肤点刺试验。过敏反应的急性期也应避免进行皮肤试验。皮肤点刺试验尚无年龄限制。婴儿期由于皮肤较薄嫩，点刺技术要求较高，对皮肤点刺试验结果应谨慎判断。过敏原点-点刺(pricktoprick)试验主要用于对新鲜蔬菜或水果过敏患儿(如口过敏症)及少见物质。因商品化这类试剂难以制备。而对于牛奶、鸡蛋及其他食物和吸入过敏原。直接使用相关物质难以控制过敏原浓度，试验结果难以标准化，并存在一定风险。②血清过敏原特异性Ig￡测定：可应用于各个年龄段婴儿。但检测获得的阳性结果必须结合临床表现和回避试验确定过敏原种类。UniCAP系统定量检测血清slgE浓度被认为是体外检测sIgE的金标准。过敏原slgE的浓度高低有利于帮助判断过敏原种类与临床表现之间的关系，当过敏原sIgE浓度较高时发生临床症状和体征的可能性增高。由于食物过敏可能为T细胞、嗜酸性细胞介导的免疫反应，因此，食物过敏原sIgE检测阴性也不能排除过敏的可能，尤其是胃肠道相关的食物过敏症。此时需进一步采取斑贴试验或回避试验进行诊断判别。表2婴儿过敏常见症状和体征受累组织器官症状和体征胃肠道呕吐、腹泻、胃食道反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、血便、缺铁性贫血；严重者可以出现：生长落后，缺铁性贫血、低蛋白血症，肠病或严重结肠炎皮肤特应性皮炎，面部、口唇、眼睑水肿(血管性水肿)，进食后荨麻疹，皮肤瘙痒；严重者可出现：低蛋白血症，生长落后或缺铁性贫血呼吸道（非感染性）鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；严重者可出现：急性喉水肿或气道阻塞眼部眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血全身持续的不安和腹痛≥3d/周（哭闹/激惹、≥3h/d）持续3周以上，生长发育落后；严重者可出现：过敏性休克③斑贴试验：对考虑存在迟发型过敏反应的婴儿，皮肤试验及血清slgE检测不能确定过敏原者可采用。5．回避试验：婴儿期食物过敏者无论是否检测到过敏原slgE都可使用。主要是通过短期回避日常食用的可疑食物，观察临床症状和体征变化帮助明确过敏原的种类。一般每次严格回避一种食物2周，如果考虑是非IgE介导的过敏反应最少4周(包括复合成品食品中含有相关食物成分)，观察临床症状和体征的改善情况。如临床表现明显改善，提示婴儿过敏可能与此种食物有关。进一步再添加此种食物，如临床表现加重，证实上述食物的过敏原性质(后者属于激发试验)。此程序可逐一筛选可疑食物。6．食物日记：在怀疑有食物过敏或进行回避试验时应记食物日记。食物日记是对病史的补充。在一段特定的时间里家长详细地记录患儿每天所吃的食物(包括只放在嘴里的东西)。乳母则应同时记下自己的饮食情况，并详细记录患儿出现的症状和时间。有时会从日记中发现食物与症状的因果关系，发现一些隐藏的食物过敏原。7．双盲、对照-安慰剂食物激发试验：婴儿期主要用于食物过敏诊断。因大部分食物过敏可以通过上述方法诊断，虽然是食物过敏诊断的金标准，但由于存在一定的严重过敏反应的风险性及程序复杂、要求严格，建议只应用于少数条件完备的过敏诊断中心。五、治疗治疗对象为过敏性疾病婴儿。主要包括环境控制、饮食控制、药物治疗。(一)环境控制环境控制是治疗任何过敏性疾病的首要环节。婴儿期主要活动空间是室内，因此环境控制主要内容涉及室内过敏原控制。具有特应性疾病家族史的婴幼儿家庭，需要限制室内宠物饲养。虽然目前还无法完全去除居室中的尘螨，但通过现有的方法和措施可以显著减少尘螨的量，并减轻尘螨过敏发病的严重程度、发病次数以及预防性用药的剂量。保持室内环境通风、干燥，有利于减少尘螨和避免霉菌生长。(二)饮食控制食物过敏的治疗主要依赖于回避过敏食物。常见要回避的食物是牛奶和鸡蛋。1．主要方法：①牛奶过敏及存在持续和(或)严重过敏症状的婴儿：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物。可选择的主要配方：氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。疗程至少3—6个月。一般至少1—2周后可见效。如发生过全身严重过敏反应(如过敏性休克)、血管性水肿等危及生命的临床表现者应持续回避任何含有牛奶蛋白的食品。②轻症牛奶过敏(主要指轻症湿疹)婴儿：一般不推荐长期使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉。可使用氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶粉1—3个月后尝试添加适度水解蛋白配方奶粉，如能适应则持续使用；如不能适应，应在1—2年后再尝试添加适度水解蛋白配方奶粉。也可直接试用适度水解蛋白配方奶粉。③鸡蛋和其他食物过敏者：原则上也应回避。临床症状好转后是否再添加，也应根据类似牛奶过敏者的情况来决定。④母乳喂养婴儿过敏：一般不停止母乳喂养，母亲