子宫颈癌护理查房

病因Etiology性行为及分娩次数：性活跃，初次性生活16岁，早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。病毒感染：HPV（人类乳头瘤病毒HSV—2（人类疱疹病毒Ⅱ型）CMV（人类巨细胞病毒）遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平病因＊子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。＊过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。＊宫颈癌的发生率随产次增加而递增，７胎以上比１～２胎的妇女高１０倍以上。安徽报告生育５胎以上者，宫颈癌患病率比５胎以下的高５倍。病理Pathology组织发生及发展病理发展过程生长方式病理正常上皮上皮内瘤变原位癌微小浸润癌浸润癌组织发生及发展CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下也形成宫颈浸润癌。病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌病理发展过程病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。分为轻、中、重三度。病理发展过程不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌＊鳞状上皮全层皆为癌细胞＊基底膜完整，间质不受侵犯病理发展过程病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌癌细胞穿过基底膜而侵入间质。浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。无血管及（或）淋巴管侵犯。癌灶无融合现象。病理发展过程病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌＊癌细胞穿过基底膜，侵入间质。＊浸润深度在3mm以上。＊血管及（或）淋巴管侵犯。病理病理发展过程外生型内生型溃疡型颈管型生长方式病理外生型内生型溃疡型颈管型＊乳头、菜花样赘生物。＊组织脆，触及后易出血。病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型＊癌灶向宫颈深部组织浸润。＊宫颈肥大、硬，表面光滑＊宫颈段膨大如桶状病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型多见于晚期。癌组织坏死、脱落，形成火山口样病变。病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型癌灶发生于宫颈管内病理生长方式腺癌：占宫颈癌的15-20%来自于宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。组织学类型分为：1.粘液腺癌：最常见来源于宫颈管柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生多层，异型性明显，见核分裂像，癌细胞呈乳突状突入腺腔。分为高、中、低分化腺癌。2.恶性腺癌：属于高分化宫颈管粘膜腺癌，癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。鳞腺癌占宫颈癌的3-5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成的。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。“三早”的意义转移途径Routesofthespread直接蔓延淋巴转移血行转移直接蔓延1示子宫转移2示两侧宫旁转移34示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠5示阴道转移转移途径最常见，发生于早期淋巴转移转移途径一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、髂外，髂总，骶前淋巴结二级组：腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结血行转移转移途径常发生于晚期。经血液循环转移至肺，肝，骨骼等。临床分期Clinicalstaging分五期临床分期0期原位癌。浸润前癌宫颈上皮内瘤样病变（CIS）包括：不典型增生、宫颈原位癌0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宫颈。Ⅰa：镜下浸润癌。Ⅰb：超过Ⅰa范围而不论其临床可见与否。临床分期0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宫颈。Ⅱ期病灶超子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。Ⅱa：无宫旁浸润。Ⅱb：侵犯宫旁。临床分期0期原位癌。Ⅰ期病灶局限于宫颈。Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下1∕3，宫旁浸润未达盆壁。Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1∕3和（或）引起肾盂积水或肾无功能。Ⅲa：侵犯阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。Ⅲb：侵犯盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。临床分期0期原位癌Ⅰ期病灶局限于宫颈Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下1∕3，宫旁浸润未达盆壁Ⅲ期阴道浸润达下下1∕3，宫旁浸润未达盆壁Ⅳ期侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆，远处转移。Ⅳa侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆Ⅳb远处器官转移临床分期临床表现ClinicalCharacteristics生理方面心理社会方面生理方面Ⅰa期前无自觉症状及体征。典型症状及体征临床表现症状Symptoms阴道流血早期多为接触性出血，晚期可呈不规则出血，甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。临床表现症状Symptoms阴道流血临床表现阴道排液多在出血之后。多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。症状Symptoms疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等临床表现阴道流血阴道排液体征physicalsign根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：※外生型：息肉状或乳头状突起、菜花状赘生物※内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管呈桶状※晚期可形成癌性溃疡※妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。临床表现※息肉状或乳头状突起、赘生物※宫颈肥大、质硬、呈桶状※癌性溃疡※妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。临床表现根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：体征physicalsign辅助检查宫颈刮片TCT宫颈活检碘试验阴道镜检查子宫颈组织细胞学检查。普查宫颈癌的最常用的方法。操作方法结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准Ⅰ级：正常Ⅱ级：炎症Ⅲ级：可疑癌Ⅳ级：高度可疑癌Ⅴ级：癌细胞辅助检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查钳取取材部位：病变区宫颈外口3、6、9、12点处碘试验：不着色区阴道镜检：病变区锥切辅助检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查钳取锥切＊宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。＊方法：宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查＊不着色区。＊方法：将2%碘溶液直接涂在宫颈及阴道粘膜。＊原理：正常宫颈外口、阴道上皮富含糖原，遇碘后变棕色，而病变区则不着色。辅助检查检查前检查后醋酸检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查＊将宫颈阴道部粘膜放大10~40倍，以便准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。＊类型：光学阴道镜数码电子阴道镜辅助检查辅助检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查治疗(Treatment)原则手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。手术治疗适用于Ⅰa期-Ⅱa期病人。一般采用宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫。放射治疗：适用于IIb—IV期病人；全身情况不适宜手术的患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。分为腔内和体外照射两种方法。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用有，顺铂、卡铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等。不典型增生轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。中度：物理治疗，术后每半年复查一次。重度：多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察身体评估（症状）治疗原则预后五年存活率：Ⅰ期93.4%Ⅱ期82.7%Ⅲ期26.6%。死亡主要原因：尿毒症（压迫）出血感染恶病质。预防普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到“三早”。有性生活的女性应每半年或一年行妇科检查以及宫颈刮片。对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。病史汇报患者杨书琴，女，41岁，因“发现宫颈管腺癌两天”于2015-03-08入院。现病史：患者平素月经规律，白带量多，4-5/30，经量多，无痛经，LMP：2015-02-10，月经同前。2015-03-02于泰州妇保院就诊发现宫颈III°糜烂，查彩超示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿，TCT检查未见异常（未见单），遂行“宫颈LEEP术”，术后病理提示：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外，03-07经本院复片仍提示宫颈管腺癌，遂拟“宫颈癌”收入病房。既往史：2015-03-02于泰州妇幼保健院行“宫腔诊刮+宫颈LEEP术”。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不详，否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：出生并生长于本地，无长期外地居住史。否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：适龄结婚，1-0-0-1，顺产一女，其女及配偶体健。家族史：否认有相关家族性遗传病史。体格检查体温36.0℃脉搏72次/分呼吸18次/分血压130/90mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。右侧腹部触及包块，边界不清，轻压痛，无肌卫，右肋下3指触及肝缘，轻压痛。专科检查外阴：已婚已产式；阴道：畅；宫颈：肥大、质硬，LEEP术后，创面无渗血，颈管活动度好，颈管旁无组织增厚，无结节感；子宫中位，大小正常，活动度好，无压痛；双侧附件未扪及异常。实验室及器械检查.彩超（2015-03-02，泰州妇幼保健院）提示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿；2.病理报告（2015-03-06，泰州妇幼保健院）：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外；3.心电图（2015-03-02，泰州妇幼保健院）：窦性心律、正常心电图。患者于03-1011:15在气管插管麻醉下行“经腹广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术”，术中见宫颈增粗，宫颈质地硬，宫体后壁见肌瘤样突起，双侧附件外观正常。术中出血约200ml，补液4000ml，尿色清，约400ml，血压平稳，术中诊断：宫颈腺癌Ib1期。术毕于15:30安返病房。术后予以一级护理，心电监护3h，低流量吸氧3h，腹部切口压迫止血6h，盆腔引流管引流，皮下引流管引流，留置尿管，镇痛泵持续止痛，予抗炎、补液、护胃等对症治疗。1、疼痛：与手术创伤有关2、有出血的危险：与手术范围大有关3、有引流无效的危险4、有感染的危险：与手术、留置导管有关5、营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关6、自理能力缺陷：与手术创伤有关7、焦虑：与担心预后有关8、知识缺乏：缺乏疾病相关方面的知识9、其他：下肢静脉血栓、睡眠型态紊乱1、按时巡视病房，严密观察病情变化，给予心电监护监测生命体征。2、保持呼吸道通畅，低流量吸氧。3、根据医嘱予以补液营养支持及抗生素预防感染治疗。4、观察阴道及腹部切口敷料有无渗出，给予砂带压迫六小时。5、观察镇痛的效果，指导镇痛泵的使用方法及注意事项。6、导管的护理：保持通畅、妥善固定、观察引流的性质量、标识清楚严格交接班、严格无菌操作、每日更换引流袋、会阴护理bid7、指导患者在床上进行肢体锻炼，术后平卧六小时后协助床上翻身，8、协助患者做好日常生活护理，满足患者的生活所需9、心理护理出院指导饮食：选择营养丰富且易消化的食物。休息与活动：注意休息适当锻炼，选择一些舒缓的运动，尽量不去或者少去公共场所，特别是术后三个月内避免交叉感染。情绪调整：学会自我控制情绪保持精神愉快，心境平和，避免劳累随访：治疗后2年内应每3个月复查一次；3-5年内每6个月复查一次；第6年开始每年复查一次。（