孕产妇死亡报告卡

孕产妇死亡报告卡20年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村相关联系电话户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□1.病理尸检2.临床3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误表号：卫统48表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]184号有效期至：2014年12月分娩方式□0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无国家级评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01流产23静脉血栓形成及肺栓塞症02异位妊娠24肺结核03妊娠剧吐25肺炎04死胎26支气管哮喘05妊娠期高血压疾病27急、慢性病毒性肝炎06前置胎盘28特发性脂肪肝07胎盘早剥29肝硬化08产后宫缩乏力30各类胆道系统疾病09胎盘滞留31各类胰腺炎10软产道裂伤32蛛网膜下腔出血11子宫破裂33癫痫12子宫内翻34缺铁性贫血13羊水栓赛35再生障碍性贫血14产褥感染36其他血液病15产褥中暑37妊娠合并糖尿病16产褥期抑郁症38妊娠合并内分泌系统疾病17晚期产后出血39妊娠合并急、慢性肾炎18其他产科原因40肾病综合症19风湿性心脏病41系统性红斑性狼疮20先天性心脏病42获得性免疫缺陷性综合症21其他心脏病43妊娠合并各系统恶性肿瘤22慢性高血压44其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。4．填写实足周岁。5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。13．接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。14.致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。15.死因分类：根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。16.死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。17.医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。