孕妇及胎儿评价体系

孕产妇及胎儿所用药物评价体系一、概述卫计委发布《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》，将社会对妊娠期妇女等特殊人群用药的关注程度提到了新的高度。对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。1.药物在胎盘中的转运与代谢特点（1）药物的转运胎盘屏障（即血管合体膜，vasculosyncytialmembrane，VSM）是母体与胎儿进行物质交换的通道。药物可通过被动转运（单纯扩散、易化扩散）、主动转运、特殊转运（在转运前经胎盘代谢，转变成能较快转运的物质）、胞吞、依赖胎盘屏障的物理性破损等方式通过胎盘进入胎儿体内。（2）药物的代谢胎盘含有多种参与代谢的酶系统，可产生氧化、还原、水解及结合等作用，对哌替啶、氨苯甲酸等药物具有一定的代谢能力。2.药物在胎儿体内的动力学特点（1）药物的吸收药物可通过两种途径进入胎儿体内：①胎盘转运（主要途径）；②羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环。（2）药物的分布药物在胎儿体内的分布，具有以下特点：①胎儿肝脏血流较多，药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易进入中枢神经系统；②胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多；③妊娠中期，胎儿有1/3-2/3脐静脉血可绕过肝脏经静脉导管分流，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加。（3）药物的代谢肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低。（4）药物的排泄妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差。3.不同发育阶段药物对胚胎的影响情况人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。（1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内，即月经周期的14-28天在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现“全或无”的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天在胚胎期，胚胎各器官处于发育、形成阶段，细胞开始定向发育，受有害物质作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此阶段，大部分器官形成和发育不完全同步，器官对药物致畸作用的敏感期亦有所差异，如：中枢神经系统于受孕后15-25天、心脏于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到药物影响。（3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。4.药物对胎儿的危害分级FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。根据FDA分级标准，分级为A级的药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；分级为B级的药物未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；分级为C级的药物，孕妇用药时需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；分级为D级的药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；而分级为X级的药物已有证据表明可使胎儿受到危害，对孕妇无益，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。已知对胎儿危害等级为X级的常见药物见表1。在妊娠前3个月，以不用C、D和X级药物为宜，出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A和B级药物。表1对胎儿危害等级为X级的药物药品类别药品名称雄激素及同化激素类达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇、氟甲睾酮、睾酮、甲睾酮、氧雄龙、比卡鲁胺、诺龙等雌激素类雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等孕激素类异炔诺酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、甲炔诺酮、雷洛昔芬、炔诺酮、左炔诺孕酮等促性腺激素类促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、绒促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等他汀类降脂药阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀钠、辛伐他汀等镇定催眠药三唑仑、艾司唑仑、替马西泮、氟西泮等抗肿瘤药氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等皮肤科用药异维A酸、阿维A、阿维A酯、他扎罗汀等妇科用药缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、米非司酮等其他乙醇或含乙醇的制剂、碘化钠（如作为祛痰药使用为D级）、碘甘油、波生坦、利巴韦林、香豆素、华法林、前列地尔、鹅脱氧胆酸、美格司他、沙利度胺、来氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麦角胺、双氢麦角胺、利巴韦林等二、妊娠患者用药原则应根据妊娠患者病情需要，权衡利益与风险，必要的时候在医师指导下应用药物。用药时应注意以下问题：1.尽量选用确经多年临床验证无致畸作用而又对孕妇所患疾病最有效的药物；2.妊娠早期用药时应非常慎重，非急性疾病，可暂缓用药；3.用药时需明确孕周，严格掌握剂量，及时停药；4.能用小剂量药物就避免用大剂量药物；5.能局部用药时不采用全身用药方式；6.能用一种药物则避免联合用药，避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药；7.选用单纯制剂，最好不用复合制剂，以免增加副反应。三、妊娠患者评价体系依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件2.《医院评价体系管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）3.《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》（卫办医政发〔2011〕112号）4.FDA妊娠药物分级四、点评实施方案1.抽样频率：1次/月；2.抽样范围：妊娠患者处方（含住院医嘱）；3.抽样方法：全样本或随机抽样；4.妊娠患者处方选取标准：妊娠患者并排除计划性人工流产的处方。五、点评要点针对妊娠患者的评价体系，点评重点：1.选用药品的安全性，是否符合妊娠期妇女用药原则；2.严格把握药物的禁忌症，产科常用药物的禁忌症见表2；3.联合用药的合理性等。妊娠患者常用药物的禁忌症药品名称禁忌症硫酸镁重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死和心肌病史硝苯地平心脏病、低血压、肾脏病、不能与硫酸镁同用胰岛素及其制剂低血糖琥珀酸亚铁肝肾功能严重损害（尤其是伴有未经治疗的尿路感染）、铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症、非缺铁性贫血（如地中海贫血）左甲状腺素钠未经治疗的肾上腺功能不足、垂体功能不足、甲状腺毒症、妊娠期不能与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺机能亢进地屈孕酮妊娠期产生或加重的疾病或症状，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉症和耳硬化症【点评标准】1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法、用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；8.其它用药不适宜情况的。【点评细则】1.适应证不适宜的；【点评要点】所选药品与临床诊断不符；“诊断”栏未注有药品所对应的适应症。可以不采用药物治疗而使用药物，或用药不符合利大于弊的原则；妊娠期应尽可能避免用药，用药须符合利大于弊的原则。例如：1.对于妊娠期糖尿病的治疗，可先采取饮食、运动调整，而不使用胰岛素。出现以下情况时，可采用胰岛素进行治疗：①空腹血糖5.8mmol/L；②餐后高血糖经饮食、运动治疗1～2周后，餐后1h和餐后2h血糖仍分别7.8和6.7mmol/L；③控制饮食出现酮症，增加热量后血糖升高；④有酮血症、酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，或有严重感染等应激状态使血糖显著升高。2.糖皮质激素应禁用于临床已有宫内感染证据者，可应用于：①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周34周但临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。【点评细则】2.遴选的药品不适宜的；【点评要点】选用妊娠期或妊娠特定时期需禁忌的品；选用药品对胎儿危害等级为X级；选用药品的说明书明确指出妊娠期妇女需禁用；选用药品需禁用于患者所处的妊娠阶段；妊娠早期（妊娠12周内）需禁用的药物有：洛美沙星（C）、司帕沙星（C）、左氧氟沙星（C）、维甲酸（D）等。选用妊娠期需禁忌的中药或其制剂。在有其他药物可选择情况下，选用安全性较低的药物；有B类药物可选择时，选用C、D类药物：妊娠期应尽可能选择B类或C类药而不用D类药；C类药物应谨慎使用，如有可以替代的药物则选用替代药，否则宜在权衡利弊后使用；D类药物在妊娠期（特别是妊娠早期）尽可能不用。有C类药物可选择时，选用D类药物；有多种药物可供选择时，未选择疗效稳定、可靠，安全性好的药物；有单方制剂可选择时，选择复方制剂。【点评细则】3.药品剂型或给药途径不适宜的；【点评要点】药品剂型不适宜，与疾病治疗不符；给药途径不适宜；采用说明书规定内容以外的方式给药；可采用非静脉途径给药时，开成静脉途径给药；非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。注射部位不适宜。例如：妊娠糖尿病患者，妊娠后期如有剖宫产手术风险者，应避免腹部注射，可在侧腹部捏皮注射；妊娠期后三月，应避免在脐周注射。【点评细则】4.用法、用量不适宜的；【点评要点】给药时机不适宜：对用药时间有特殊要求的（如餐前、餐中、餐后、睡觉前、术前、术后等），未按要求给药；例如：短效（常规）胰岛素须在进餐前30～45分钟注射；中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免晚餐时给药。选用溶媒不适宜；溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性；一般情况下选用葡萄糖作为溶媒，特殊情况应选用其他溶媒。例如：妊娠糖尿病患者，使用盐酸利托君注射液时，稀释液可用生理盐水而非葡萄糖溶液。用药剂量不适宜：单次用量过大或不足，超出允许范围，或单日用量超出允许范围；例如：妊娠糖尿病患者采用胰岛素治疗时，可采用以下剂量：早孕期0.1～0.3U/（kg.日）、中孕期0.4～0.6U/（kg.日）、晚孕期0.7～1.1U/（kg.日）；首次使用时采用总量的1/3～2/3。给药频次不适宜：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；例如：妊娠糖尿病患者每天使用胰岛素总量超过20U，需分次注射。输注浓度不适宜：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；输注速度不适宜：输注速度过快或过慢；例如：盐酸利托君（0.2mg/ml）的输注速度最大不宜超过0.25～0.35mg/min。治疗疗程不适宜。妊娠期妇女根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。【点评细则】5.联合用药不适宜的；【点评要点】不需或可避免联合用药时，采用联合用药；联合使用功效相似的药物；未调整剂量联合使用可影响药物体内动力学过程的药物。【点评细则】6.重复给药的；【点评要点】同一种药物重复使用：不同商品名或不同剂型同一种药物合用；同一类药物重复使用。【点评细则】7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；两种药物联用后副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；联合使用可产生拮抗作用的药物，或联用后药效降低。六、工作表格临床病历用药点评表科室病历号主管医师诊断：合理用药点评：点评人：日期：