孕期监护及保健.

孕期的监护与保健乌牛街道社区卫生服务中心目的要求熟悉产前检查的四部手法熟悉妊娠期常见症状及其处理了解胎儿及其成熟度的监护及围生期用药孕期的监护与保健孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化、一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化。则孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。孕期的监护与保健通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症（如妊高征、心脏病合并妊娠等），及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。孕期的监护与保健孕期监护包括产前检查对胎儿监护对胎盘及胎儿成熟度的监测孕期的监护与保健-围生期围生期是指产前、产时和产后的一段时期。我国对围生期的规定是：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。产前检查(一）产前检查的时间产前检查的时间应从确诊早孕时开始。除行双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常外，必须测量血压作为基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。产前检查对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。产前检查妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠20～36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。产前检查（二）首次产前检查应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。⒈病史（1）询问孕妇姓名、年龄、孕次、产次、籍贯、职业、住址及配偶姓名、职业。产前检查（2）推算预产期问清末次月经日期，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起。月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)，例如末次月经第一日是公历1999年10月21日，预产期应为2000年7月28日。产前检查若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。产前检查（3）月经史及既往孕产史询问初潮年龄，了解月经周期有助于预产期推算的准确性，月经周期延长者的预产期需相应推迟。若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史，并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。产前检查（4）既往史及手术史着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意其发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。产前检查（5）本次妊娠过程了解妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始的时间；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。产前检查（6）家族史询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。产前检查（7）丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。产前检查⒉全身检查包括全身检查，如孕妇的营养、发育、神、色、形态、乳房、乳头有无异常、下肢有无浮肿等，测量体重与血压，必要时重复心、肺、肝、肾，以及血尿常规化验。产前检查⒊产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。产科检查（l）腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。产科检查-腹部检查l）视诊注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能。产科检查-腹部检查腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿宫内发育迟缓、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或腹部向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇），应考虑可能伴有骨盆狭窄。产科检查-腹部检查2）触诊注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式。胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。产科检查-腹部检查第1步手法检查者两手置子宫底部，了解了宫外形并测得宫底高度．估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则；若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。产科检查-腹部检查第2步手法检查者左右手分别置于腹部左右侧．一手固定．另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背底向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。产科检查-腹部检查第3步手法检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。产科检查-腹部检查第4步手法检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。产科检查-骨盆测量（2）骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种：产科检查-骨盆测量1）骨盆外测量：虽不能测出骨盆内径，但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线：产科检查-骨盆测量髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28Cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。产科检查-骨盆测量产科检查-骨盆测量骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。产科检查-骨盆测量产科检查-骨盆测量坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属正常。产科检查-骨盆测量出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径值，正常值为8～9cm。产科检查-骨盆测量产科检查-骨盆测量耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90℃，小于80℃为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度.产科检查-骨盆测量产科检查-骨盆测量（2）骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以滑润油，测量耻骨弓角度大小，动作应轻柔。主要测量的径线有：产科检查-骨盆测量1）对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm。方法是检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径。产科检查-骨盆测量2）坐骨棘间径测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，以手指引导测量，若放置恰当，所得数值较准确。产科检查-骨盆测量3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。若能容纳3横指（约5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。产科检查-骨盆测量（3）阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊己如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。产科检查-骨盆测量（4）肛诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。产科检查（5）绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素／肌酐（E／C）比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。产科检查-辅助检查4．辅助检查除常规检查血象（RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数）、血型及尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检），还应根据具体情况作下列检查：1）出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。产科检查-辅助检查2）对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。3）对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。复诊产前检查复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠（在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者）。复诊产前检查的内容应包括：复诊产前检查1．询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。复诊产前检查2．测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。3．复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。4．进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。胎儿及其成熟度的监护（一）确定是否为高危儿高危儿包括：孕龄37周或≥42周；出生体重2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分0～3分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。胎儿及其成熟度的监护（二）胎儿宫内情况的监护1．妊娠早期行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心。胎儿及其成熟度的监护2．妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查从妊娠22周起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm；于妊娠20、24、28周行产前检查时，进行胎心率的监测。胎儿及其成熟度的监护3．妊娠晚期（1）手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。胎儿及其成熟度的监护（2)羊膜镜检查利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。胎儿及其成熟度的监护（3）胎儿心电图监测胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。胎儿及其成熟度的监护（4）胎儿电子监测胎儿监护仪已在临床上泛应用，其优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率（fetalheartrateFHR）的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。胎儿及其成熟度的监护（5）胎儿生物物理监测：是综