孙健教案-心律失常

教师教案（2015~2016学年第1学期）课程名称:内科学授课题目:循环系统病（心律失常）授课对象:2012级白求恩医学实验班授课教师:孙健职称:教授吉林大学第一医院内科学教研室教案课程名称：内科学（循环系统疾病）授课教师孙健职称教授授课对象2012级白求恩医学班授课时间2016.4.7-（7.8节）4.8-（1.2节）4.9（1.2节）4.10-（1节）授课地点2教（同光路南侧）2310授课章节题目第三章心律失常Cardiacarrhythmia学时7学时课型理论课使用教具多媒体与板书结合教学目的教学要求1.掌握各类心律失常的临床表现，心电图特点与治疗2.熟悉心律失常的病因、发病机制与分类，抗心律失常药物的分类与临床应用3.了解心脏传导系统的解剖和常见心律失常的电生理检查，以及国内外的进展情况教学重点教学难点教学目标重点：各类心律失常心电图特点与治疗。特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。难点：心电图的判读与识别知识目标：掌握心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则能力目标：掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法人文目标：了解心律失常的病因、机制进展概况及预防措施，树立医务工作者的责任感和使命感参考教材使用教材：王辰、王建安《内科学》第3版（8年制教材）人民卫生出版社2015.9参考教材：陈新著《临床心律失常学（第2版）》人民卫生出版社2015.4学科进展内容1.阅读各种心律失常心电图或幻灯片，掌握常见心律失常心电图改变。2.通过多媒体或幻灯片了解起搏器和射频消融治疗心律失常的适应症和禁忌症。3.讨论各种心律失常的诊断和治疗。教学内容时间分配及备注教学内容总体框架导言(时间)5分设问：什么是心律失常？引出莎翁的故事，为后续进展引出话题。“心律失常的爷爷”和“爷爷的心律失常”国外学者把房颤趣称为“thegrandfatherofarrhythmias”,早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉.哈维（WilliamHarvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“thegrandfatherofarrhythmias”之称号。5分钟心律失常是临床的常见病，多发病，并介绍其定义：心脏冲动起源和传导异常引起的心律紊乱。第一节概述(Introduction)复习提问授课内容心脏传导系统的解剖。一、机制(Mechanism)一、机制：冲动形成异常触发激动异位起搏点自律性增高一、机制：冲动传导异常一、机制：冲动传导异常5分钟结合机制讲分类7分钟（重点）8分钟（重点）二、分类(Category)※三、药物治疗(Pharmaceutical3分钟2分钟3分钟抗缓慢心律失常药物分类•ß肾上腺素能受体兴奋剂：异丙肾上腺素、麻黄碱等。•M-胆碱受体阻断剂：阿托品、山莨菪碱。掌握要点心律失常的药物治疗举例小结(时间)3分了解心律失常的分类、诊断对以下各章的学习具有极其重要的意义，应重点掌握。布置作业1心律失常的分类3分钟2分钟3分钟2分钟2分钟2心律失常的药物治疗。第二节窦性心律失常(Sinusarrhythmia)教学目的1、掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。2、了解窦房传导阻滞。教学重点窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。教学难点窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点。教学进程１．导言(时间)5分钟介绍窦性心律失常的分类窦性心律心电图特点:1、窦性P波:P波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立,avR导联倒置2、P-R间期0.12-0.20S;3、P-P间期互差0.12-0.16S4、P波频率60-100次/分机制3分钟5分钟3分钟5分钟一.窦性心动过速(sinustachycardia）心电图特点:1、窦性心律2、P波频率100次/分病因生理因素:运动,情绪激动,饮酒,茶,咖啡等非心源性疾患:发热,贫血,甲亢,心肌炎,心力衰竭等某些药物:β受体兴奋剂,阿托品等治疗主要治疗原发病和去除诱因,必要时可用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂二、窦性心动过缓（sinusbradycardia）心电图特点：⒈窦性心律⒉P波频率60次/分，可有窦性心律不齐，P-P间期之差0.12-0.16s临床表现心悸，乏力，头晕，晕厥，心衰，低血压，休克治疗有症状者病因治疗，可选用阿托品，β受体兴奋剂。三.病态窦房结综合征(sicksinussyndromeSSS）病因窦房结退行性变，冠心病，心肌病，结缔组织病，家族遗传等临床表现心脑肾供血不足表现：头晕，心悸，心衰，心绞痛，7分钟重点3分钟5分钟3分钟晕厥，少尿，阿斯综合症动态心电图1.24小时总窦性心律减少,＜8万次2.24小时窦性平均心率减慢(60-62次/分)3.反复出现＞2.0-2.5s长间歇食道电生理检查窦房结恢复时间≥1400ms校正的SNRT≥550ms窦房传导时间＞120ms治疗⒈病因治疗⒉药物治疗：β1兴奋剂，M受体拮抗剂，非特异兴奋传导促进剂⒊安装人工起搏器复习提问心律失常的分类讲授总时间90分钟授课内容1、窦性心动过速：心电图特点，临床意义。2、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。3、病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。掌握要点1、窦性心动过速和窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。举例提问1、窦性心动过速：心电图特点2、病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。3.小结(时间)3分窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征的临床多见，应重点掌握其特点。2分钟2分钟2分钟2分钟3分钟4.布置作业1、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2．病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。第三节房性心律失常(Atrialarrhythmia)教学目的1熟悉房颤的病因、心电图特点，治疗方法。2、了解房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点、治疗手段。3、了解房室交界区性期前收缩、房室交界区性逸搏与心律、非阵发性房室交界区性心动过速、与房室交界区相关的折返性心动过速的病因、临床表现及心电图特点、治疗要点。教学重点熟悉房颤的病因、掌握心电图特点，治疗方法。教学难点1.房颤的病因、心电图特点2.房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点教学进程１．导言(时间)5分钟复习提问⑴窦性心律失常的分类⑵窦性心动过速的诊断2.讲授总时间90分钟授课内容一.房性期前收缩（atrialprematurebeats）临床表现（1）心悸和心跳停顿（2）听诊：提前出现的心搏伴S1亢进。有代偿间歇心电图特征：（1）P波提前出现，形态与窦性p波不同（P’）（2）P-R＞0.12s，房早出现较晚，可正常下传心室；过早，因房室传导系统处于相对不应期，P-R延长，如处于有效不应期,房早未下传。（3）QRS波群多为室上性,但较早房早传到房室传导系统,由于束支反应性不一致,一侧束支已脱离不应期,而另一侧束支处于不应期,形成增宽的QRS波群,称室内差异性传导.（4）代偿间歇多不完全。2分钟3分钟6分钟重点治疗⑴偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必治疗⑵多发房性期前收缩或症状明显者或有房速或房颤，可用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药二.房性心动过速（atrialtachycardia）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）可引起心动过速性心肌病：心脏扩大、射血分数下降和慢性心力衰竭。房性心动过速分类(1)自律性房性心动过速的临床表现、心电图特点及治疗。(2)折返性房性心动过速。(3)紊乱性房性心动过速。治疗（1）房速发作期治疗：心脏结构功能正常，选择胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（70mg）静脉注射，继之静脉滴注维持。也可用维拉帕米、地尔硫卓，心功能不全选胺碘酮或洋地黄了静脉注射；（2）预防房速复发；（3）射频电消融：单源性房速频发或持续无休止发作。三.心房扑动（atrialflutter）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）如房扑室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）持续性房扑可形成血栓心电图特点1.P波消失，代之以锯齿状F波，通常于Ⅱ、Ⅲ、avF或V1导联最明显，F波之间常无等电位线，频率250—350次/分5分钟3分钟3分钟5分钟3分钟5分钟2.心室率规则或不规则，F波与QRS波传导比例可固定或不固定。F波与QRS波传导比例＞4—6:1时,提示伴有房室传导阻滞3．QRS波群与窦性相同，也可因室内差异传导而畸形治疗（1）控制心室率：首选维拉帕米或B受体阻滞剂地尔硫卓，心功能不全选洋地黄控制心室率；（2）转复窦性心律:Ⅲ类抗心律失常药（3）射频电消融：复发的阵发性房扑或持续发作，峡部依赖性房扑成功率高。（4）预防血栓栓塞：华法林四.心房颤动（atrialfibrilation）流行病学afibnon-afib0.8%10million病因（1）心脏瓣膜病、甲状腺功能异常（2）高血压性心脏病、慢性心包炎（3）冠心病和肺源性心脏病、酒精性心肌病（4）特发性房颤临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。5分钟2分钟5分钟7分钟重点5分钟（3）房颤可形成血栓（4）心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌心电图特点⒈P波消失，代之以形态，波幅，间隔绝对不规则的f波，频率多在350—600次/分⒉R—R间期绝对不规则，当室率﹤60次/分时为缓慢型房颤；室率﹥100—160次/分时为快速型房颤，⒊QRS波与窦性相同，心室率过快时易发室内差异传导机制治疗原则（1）室率控制（2）节律控制房颤的治疗方法：复律电复律适应症：血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤药物复律适应症：主要适用持续时间1周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动（3）预防血栓栓塞（4）射频消融术5分钟重点5分钟重点3分钟5分钟5分钟3、心房扑动：临床表现、心电图特点掌握要点心房颤动：(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。举例小结(时间)3分第四节房室交界区性心律失常(Atrioventrcularjuctionalarrhythmia)一.房室交界性期前收缩二.交界性逸搏与逸搏心律三、非阵发性房室交界区性心动过速（Nonparoxysmalatrioventricualjunctionaltachycardia）四、房室结折返性心动过速（AVNRT）心电图特点心率：150-250次/分，节律规则；QRS波形室上性，或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P与QRS波群保持恒定关系；起始突然，通常由一个房早触发，下传的P—R间期显著延长，随之引起心动过速发作。5分钟3分钟机制治疗（1）复律治疗：心功能及血压正常者用刺激迷走神经的方法;药物用腺苷或钙通道拮抗剂维拉帕米或B受体阻滞剂或普罗帕酮，心功能不全选洋地黄控制心室率；食道心房调搏可终止发作。（2）预防复发（3）根治治疗-射频电消融。第五节预激综合征(Preexcitationsyndrome)教学目的熟悉预激综合征心电图特点及其治疗方法。教学重点预激综合征的发生机制，心电图特点。教学难点预激综合征心电图特点及其治疗方法教学方法讲授及课堂互动教学进程复习提问1.房颤的心电图特点2.预激综合征的心电图特点讲授总时间90分钟授课内容1、预激综合征的病因，临床表现，心电图，治疗2、室性期前收缩：病因、临床表现、心电图检查、治疗。3、室性心动过速、病因、临床表现、心电图检查、处理。4、心室扑动与心室颤动、心