帕瑞昔布钠联合地佐辛预防小儿腹腔镜术后瑞芬太尼痛觉过敏的效果

---------------------------------------------------------------------------------------------------地址:广东省肇庆市东岗东路9号肇庆市第一人民医院麻醉科（526000）手机:[phone];科室电话:[phone]Mail:[e-mail]帕瑞昔布钠联合地佐辛抑制小儿腹腔镜术后躁动的效果何卓文【摘要】目的观察帕瑞昔布钠联合地佐辛抑制小儿腹腔镜鞘状突高位结扎术后躁动的效果。方法将40例拟气管内全麻下腹腔镜鞘状突高位结扎术的患儿随机分两组：对照组和观察组，各20例。对照组和观察组使用的麻醉诱导和维持方法相同，只是观察组在诱导插管后加静注帕瑞昔布钠0.6mg/kg，地佐辛0.2mg/kg。记录两组麻醉时间、手术时间、术后拔管时间苏醒时间和离室时间；两组患儿躁动评分（RS）、镇静评分（Ramsay）和疼痛评分（VAS）；拔管后恶心呕吐、呼吸抑制和低氧血症的发生率。结果两组患儿麻醉时间、手术时间、术后拔管时间和停留室间时间无统计学差异（P＞0.05）；观察组患儿的躁动评分和疼痛评分明显低于对照组，镇静评分明显高（P＜0.05）。结论诱导插管后追加注射帕瑞昔布钠0.6mg/kg和地佐辛0.2mg/10kg抑制小儿腹腔镜术后瑞芬太尼和七氟醚引发的躁动效果显著，值得推荐。关键词小儿；腹腔镜；瑞芬太尼；七氟醚；躁动；帕瑞昔布钠；地佐辛；抑制瑞芬太尼是近年人工合成的新型超短效阿片受体激动剂，具有超效快、镇痛作用强、体内代谢恒定、半衰期短、清除快、患者苏醒迅速等特点，有很好的可控性，是全麻期间镇痛不可或缺的组成部分［1］。临床特别适合于小儿短小手术，如小儿腹腔镜手术的麻醉。但瑞芬有术后痛觉过敏或异常痛觉的缺点，容易由此引发患儿苏醒期间出现躁动等不良反应。而作为另一种主导小儿麻醉的新药七氟醚，近年来常有报道其引发机制不明的术后躁动，有报道称发生率高达56%［2,3］。为此，本人于2013年5月起开始利用帕瑞昔布钠联合地佐辛抑制小儿腹腔镜鞘状突高位结扎术后苏醒期的躁动，效果满意。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料两组共40例，男性，年龄2～12岁，ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类：小儿腹股沟斜疝30例，小儿交通性积液10例，均为腹腔镜下疝内环口结扎术。术前无发热、感冒等上呼吸道感染症状，无扁桃腺发炎。随机分两组：对照组和观察组，各20例。1.2麻醉方法术前禁饮禁食，常规肌注阿托品0.015mg.kg-1。所有病例均于入室后开放上肢静脉点滴5%GNS。连接心电监护仪持续监护血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），插管后监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导两组病例的诱导方法相同：芬太尼5ug·kg-1，异丙酚2mg·kg-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg·kg-1，3分钟后明视下气管插管。观察组于诱导插管后追加注射帕瑞昔布钠0.6mg/kg和地佐辛0.2mg/10kg。术中维持理泵注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2ug·kg-1·min-1。术中SBP超过基础SBP20%时吸入七氟醚1%～3%调节。手术至环扎鞘状突环时停止所有维持药物并常规静注“新-阿合剂”（新斯的明1mg与阿托品0.5mg）拮抗残余肌松，按新斯的明20～30ug·kg-1计算。呼吸机各项参数设置：Vt6～7mL·kg-1，f16～20bpm，I:E为1:2；术中根椐PETCO2和气道压力情况调整分钟通气量。拔管指征待患儿吞咽反射、潮气量及呼吸频率恢复正常，SpO2≥98%，吸净口咽部分泌物，手控辅助吸氧SpO2达99～100%后拔除气管导管。1.3观察项目围术期持续监测患儿的BP、HR、SpO2和PETCO2。记录两组患儿的麻醉时间、手术时间、术后拔管时间、苏醒时间和离室时间；两组患儿躁动评分（RS）、镇静评分（Ramsay）和疼痛评分（VAS）以及不良反应：拔管后恶心呕吐、呼吸抑制（R＜10次/分）、低氧血症（SpO2＜95%）的发生率。躁动评分[4]（0～3分）：无任何动作0分，无意识的肢体屈曲抬头等动作，持续＜5min者1分；不自主全身性动作，持续5～10min者2分；严重全身性动作、需药物控制者3分。苏醒期疼痛评分[4]：完全无---------------------------------------------------------------------------------------------------地址:广东省肇庆市东岗东路9号肇庆市第一人民医院麻醉科（526000）手机:[phone];科室电话:[phone]Mail:[e-mail]痛为0分，疼痛但可以忍受为1分（即轻度疼痛VAS为1～3分），疼痛不可以忍受为2分（即中度疼痛VAS为4～7分），最严重疼痛为3分（即重度疼痛VAS为8～10分。镇静评分（1～6分）[5]：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为对呼叫反应迟钝；6分为深睡，呼唤无反应。1.4统计方法采用SPSS13.0统计软件处理,，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验，P0.05被认为有显著性差异。2结果2.1一般情况两组患儿的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、苏醒及拔管、离室时间均无明显的差异性（P＞0.05）。见表1表1患儿一般情况比较(±s,n=20)组别年龄（岁）体重（kg）麻醉时间(min)手术时间(min)拔管时间(min)苏醒时间(min)离室时间(min)观察组7.4±1.225.5±6.359.43±9.5638.9±11.111.7±2.312.8±4.622.4±8.9对照组7.2±1.524.6±5.856.23±7.8840.6±12.510.2±3.515.3±3.7※21.1±7.82.2苏醒期各观察项目术后观察组患儿的躁动评分和疼痛评分分别明显低于对照组（P＜0.05），而镇静评分明显高于对照组（P＜0.05）。表2两组患儿苏醒期间疼痛、躁动及镇静评分（例，n=20)组别RS（分）VAS（分）Ramsay012345012123456观察组对照组2.3不良反应苏醒期间两组患儿的恶心呕吐例数均为0；观察组于拔管后发生呼吸抑制2例，低氧血症3例，而对照组呼吸抑制3例，低氧血症2例，两组间的同类别对比无差异性，且均可在5～10min内恢复正常水平。表3两组患儿苏醒期不良反应发生率的比较（n=20）组别呼吸抑制（例，占%）恶心呕吐（例，占%）躁动（例，占%）嗜睡（例，占%）低血氧（例，占%）观察组2（）02（）23（）对照组2（）※2（）5（）※25（）※注：与对照组相比：※P0.053．结论小儿腹股沟斜疝和交通性积液的腹腔镜手术，关键在于经孤型针带线在腹腔镜明视下疝内环口结扎。手术具有时间短、创伤小的特点，但手术中所要求的人工气腹和特殊体位会对患儿病理生理造成干扰，常使麻醉处理变得复杂化，所以麻醉不但需要进行气管内全麻机械通气，而且还应尽量选择麻醉起效快，消除迅速完全，---------------------------------------------------------------------------------------------------地址:广东省肇庆市东岗东路9号肇庆市第一人民医院麻醉科（526000）手机:[phone];科室电话:[phone]Mail:[e-mail]安全系数大的麻醉药物。本文选用的丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚、顺苯磺酸阿曲库铵均具有起效快，清除快，半衰期短，长时间输注而无积蓄性的特点，所以无论成人还是小儿，在停止使用这些药物后均可在短时间内苏醒拔管。其中的丙泊酚具有良好的镇静、遗忘作用，但由于无明显镇痛作用，临床上常与强效镇痛药联合应用[6]。由此可见，患儿术后躁动将与七氟醚或瑞芬太尼有关。据Kararmaz等[2,3]。报道，以七氟醚吸入麻醉为主的患儿，术后躁动率高达56%。目前对躁动的机制不明，可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性缺失影响患者对感觉的反应和处理能力[7]——在某些有害刺激下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动，小儿自控能力较成人差，所以儿童的术后躁动率更高，尤其是学龄前儿童[8]。而“瑞芬太尼已被广泛用于静脉复合全麻术中镇痛。但停止输注后数分钟便于会出现与以往术中使用芬太尼、舒芬太尼镇痛不同的异样的剧烈痛感，所谓痛觉过敏和（或）异常痛觉，造成苏醒期躁动”[1]。据王海棠等[9]报道,小儿全麻后苏醒期间发生躁动除主要与伤口疼痛有关外,还与患儿的个体、年龄、性别、性格、麻醉用药、手术方式、术前焦虑、适应能力等有关联性。预防或治疗躁动的方法是术后充分镇痛镇静[10]。本文选择了帕瑞昔布钠联合地佐辛组合。帕瑞昔布钠是选择性COX-2抑制剂，能有效抑制外周和中枢COX-2的表达，减少前列腺素合成，超效快肯镇痛作用持久，单次注射40mg后，7～13min起效，药效维持6～12小时甚至更长，镇痛效果确切，胃肠反应低于其他非选择COX-2抑制剂，具不干扰血小板凝血过程[1,11]。没有呼吸抑制作用[12]。据YakshTL等[13]报道，帕瑞昔布钠可对抗瑞芬太尼的术后痛觉超敏，能抑制疼痛引起躁动。但帕瑞昔布钠没有镇静作用，镇痛作用远不及阿片类，结合其它镇痛能达到更好的效果[14]。所以说，帕瑞昔布钠无法完全抑制疼痛及疼痛以外其他因素引起的躁动。因此，本文观察组在使用帕瑞昔布钠的基础上联用了地佐辛。地佐辛属受体激动拮抗药，具有阿片受体激动拮抗药的特点——不论是镇痛作用还是副作用都具有封顶效应，这使得单独应用地佐辛产生的镇痛作用是有限的，而且副作用还随剂量增加而增加，故地佐辛复合其他镇痛药物进行术后镇痛理论上效果更佳，并且又可减少了各自的副作用[15,16]。据孙建刚等[1]报道，地佐辛联合帕瑞昔布钠可显著消减麻醉性镇痛药剂量，降低麻醉性镇痛剂量依赖性不良反应发生率。本文选择插管后追加注射帕瑞昔布钠0.6mg/kg和地佐辛0.2mg/10kg，结果观察组小儿在术后清醒拔管时间、呼吸抑制和低氧血症方面与对照组无异（P＞0.05），但术后躁动和恶心呕吐就明显减少（P＜0.05）。据潘蓓报道，地佐辛主要激动κ受体产生脊髓镇痛，同时拮抗μ受体，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用[17]。本文观察组无恶心呕吐的病例可能与此有关。---------------------------------------------------------------------------------------------------地址:广东省肇庆市东岗东路9号肇庆市第一人民医院麻醉科（526000）手机:[phone];科室电话:[phone]Mail:[e-mail]参考文献［1］孙建刚，吕国义.帕瑞昔布联合地佐辛抑瑞芬太尼全静脉麻醉术后痛觉超敏［J］.中华临床医师杂志.2013,7(4):1441-1443.［2］任丹凤,曹敏芳,马英.曲马多用于治疗小儿七氟醚麻醉术后躁动的临床观察［J］.海峡药学.2013,25(1):81-83.［3］KararmazA,KayaS,TurhanogluS,etal.Oralketaminepremedicationcanpreventemergenceatitatioinchildrenafterdesfluraneanaesthesia［J］.PaediatrAnaesth,2004,14(6):477-482.［4］程加文,谢英,宗川曰,等.地佐辛联合帕瑞昔布钠预防全身麻醉苏醒期躁动［J］.现代生物医学进展.2011,11(22