完全病历书写

完全病历书写1.是各项病历书写的基础；2.是训练系统收集病史及体查的重要方法；3.是培养临床医师归纳分析能力的基本功；4.完整住院病历的内容和格式书写，不能任意删改。姓名性别年龄婚姻职业出生地民族住址（电话）入院日期记录日期（危重病人记录分钟）病史叙述者共11项1.定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。2.目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性（3）有无并发症围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发生、发展的变化经过和诊治情况.起病：时间、形式、可能病因或诱因。主要症状的系统描述:包括症状的部位、性质、持续时间、程度、诱因或加剧及缓解因素以及伴随症状3.病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转4.诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治疗情况。5.有意义的阴性病史6.一般情况：饮食大、小便睡眠体力或体重1.过去健康2.所患疾病包括急、慢性传染病史3.预防接种史4.外伤、手术史5.输血史6.药物过敏史和长期用药史血液系统代谢内分泌系统神经系统关节及运动系统等呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统1.所到地方、居留时间2.生活习惯、嗜好：烟、酒（时间及量）3.有无毒物接触史及疫水接触史4.个人职业5.重大精神创伤史6.冶游性病史月经史婚育史家族史有无遗传性疾病史及类似疾病史体温脉搏呼吸血压（mmHg)[一般检查]：发育营养神智体位表情面容步态合作与否[皮肤]：色泽弹性温度皮疹出血蜘蛛痣水肿毛发分布瘢痕溃疡。[淋巴结]压痛活动度瘘管瘢痕部位大小数目硬度[头部]形状大小压痛肿块[眼]眉毛睫毛眼睑睑结膜球结膜巩膜角膜瞳孔（形态大小对光及调节反应）眼球视野眼底（必要时）[耳]外形听力分泌物乳突压痛[鼻]外形鼻中隔偏曲鼻翼煽动分泌物鼻旁窦压痛[口腔]气味唾液分泌唇（色疱疹溃疡）粘膜牙齿齿龈舌咽扁桃体腮腺[颈部]软硬度血管气管甲状腺[胸部]胸廓形态肋间隙胸壁静脉胸壁压痛乳房皮下念发感[肺]望诊：呼吸运动频率节律深度触诊：呼吸运动度语颤摩擦感叩诊：叩诊音分布肺尖肺下界及肺下界移动度听诊：呼吸音罗音语音摩擦音[心脏]望诊：心前区隆起心尖搏动心脏搏动触诊：心尖搏动震颤心包摩擦感叩诊：左右界距胸骨中线的距离，是否有心脏扩大听诊：心率心律心音附加音杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与体位及呼吸关系）、心包摩擦音[腹部]望诊：形态呼吸运动腹壁静脉曲张及其血流方向胃肠型及蠕动波腹壁皮肤触诊：腹壁紧张度压痛反跳痛腹部肿块(部位、时期、性质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系水波感脏器触诊（包括肝胆脾肾胆囊）并按要求记录肝脾大小。1.肝：大小、边缘、质地、表面情况、压痛、血管杂音。2.脾：大小、边缘、质地、压痛及表面状态、有无切迹。3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛.4.胆囊：可否触到墨菲氏征叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈听诊：肠鸣音、震水音、血管杂音[生殖器]男性：发育畸形炎症溃疡包皮睾丸附睾精索阴囊阴毛分布尿道分泌物女性：妇科检查（男医师检查时必有女护士在旁协助）[肛门与直肠]肛门：脱肛痔瘘直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便应观察颜色，并注意指套上有无血迹。[脊柱四肢]畸形压痛强直与瘫痪肌肉萎缩骨折杵状指（趾）静脉曲张关节情况[神经系统]反射：肱二头肌肱三头肌膝腱跟腱腹壁及提睾反射病理征：克氏（kernig)征布氏（Brudginski)征及巴氏（Babinski)[专科情况]：记录各专科特殊情况[实验室检查及特殊检查]记录入院前不久所做的检查（应写明检查日期）如在外院所做检查应写明医院名称[摘要]记录有关重要病史、症状、阳性体征、实验室检查等的结果，综合概述，提示基本病情。（与入院记录相似）[初步诊断]1.包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断2.并发症和/或合并症列于主要疾病之后3.多个诊断，按主次排列。医师签名（全名）年月日