都邦-附加团体意外伤害医疗保险条款

第1页共6页都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（保监会备案编号：都邦[2007]51号）第一条保险合同的构成本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体人身保险合同（以下简称“基本险合同”），基本险合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的被保险人名册等投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议，均为本附加合同的构成部分。第二条投保范围一、机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其在职人员向本公司投保本保险。投保人数必须达到在职人员总数的75%以上，且符合投保条件的人数不低于5人。二、年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，可作为被保险人参加本保险。被保险人的配偶和子女，经本公司审核同意，可作为附属被保险人参加本保险。第三条保险责任在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人在本附加合同保险责任有效期内遭受意外伤害并在本公司指定或认可医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定或认可医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除100元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，本公司给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照国内其他医疗机构同等诊疗标准进行给付；但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。第四条责任免除任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支付医疗费用的，本公司不承担保险金给付责任：一、投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；二、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；三、被保险人犯罪、拒捕；四、被保险人殴斗、自杀、故意自伤或因受酒精、毒品及管制药物的影响导致的意外；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；第2页共6页七、被保险人因精神疾患导致的意外；八、被保险人流产、分娩；九、被保险人因整容手术或医疗事故；十、被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;十一、当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用;十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十三、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；十四、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；十五、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；十六、核爆炸、核辐射或者核污染。发生上述情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，在扣除手续费后，退还该被保险人未满期保险费。第五条保险期间本合同的保险期间为一年。本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始生效，至本合同约定终止日二十四时效力终止。本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请连续投保本保险，本公司审核同意后为投保人办理连续投保手续，并按连续投保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。第六条保险金额和保险费本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司约定并于本合同中载明。投保人须在投保时一次性交清保险费。第七条职业或者工种的变更被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于十个工作日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止，但退还该被保险人未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司不负给付保险金的责任。第八条如实告知订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格。对于本合同解除前或被保险人资格被取消前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。第3页共6页投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或被保险人资格被取消前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但在扣除手续费后，退还未满期保险费。第九条受益人的指定和变更意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。第十条保险事故通知投保人或被保险人应于知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。第十一条保险金的申请一、由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：（一）投保人证明及保险单或其它保险凭证；（二）被保险人身份证明；（三）由本公司所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结及医疗费原始收据；（四）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第十二条被保险人变动一、投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。二、本保险合同有效期内，投保人因参加本保险的职员离职或其它原因退保时，应书面通知本公司，相应被保险人的保险资格自该职员离职之日起丧失。本公司在扣除手续费后对投保人退还相应被保险人的未满期保险费。三、本合同的被保险人少于有参加保险资格人数的百分之七十五时，本公司有权解除本合同，并在扣除手续费后对投保人退还未满期保险费。第十三条地址变更投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知并视为已送达投保人。第十四条合同内容变更第4页共6页在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。第十五条年龄的计算及年龄错误的处理一、被保险人的投保年龄按周岁计算。二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误应按照下列规定办理：投保人提供的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司对该被保险人不负保险责任，本公司可以全部或部分解除本合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费。第十六条投保人解除合同的处理一、投保人于本合同生效后，可以以书面形式通知本公司要求解除本合同。要求解除本合同时投保人应提供下列文件和资料：（一）解除合同申请书；（二）保险单及其它保险凭证；（三）投保人证明文件；（四）本公司需要的其它有关文件和资料。二、投保人要求解除合同的，本合同的保险责任自本公司收到投保人的解除合同申请书之日起终止。本公司于收到上述证明和资料30日内在扣除手续费后，以转账的方式退还未满期保险费。三、已领取过保险金的，投保人不得要求解除本合同。第十七条争议处理因履行本合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。本合同争议适用中华人民共和国法律。第十八条适用基本险合同条款本附加合同未约定事项，以基本险合同为准；基本险合同与本附加合同相抵触的，以本附加合同为准。基本险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止；基本险合同无效，本附加合同亦无效。第十九条释义一、团体：指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。二、投保人：指投保单位。三、被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。四、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。五、本公司指定或认可医院：本公司认可的二级以上医院或投保人与本公司协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或第5页共6页类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。六、附属被保险人：是指被保险人无工作之配偶或出生满60天且已出院至22周岁的子女。七、艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）的简称，按世界卫生组织制定的定义为准。若被保险人的血液样本中发现获得性人类免疫缺陷病毒或其抗体，则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。艾滋病病毒：指获得性人类免疫缺陷病毒的简称。八、不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。九、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。十、攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。十一、武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。十二、探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。十三、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。十四、医疗事故：按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。十五、手续费：指每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等），占所交保险费的25%。十六、未满期保险费：是指扣除手续费后的保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足一日的按一日计算。第6页共6页附加意外伤害团体医疗保险费率表(有社保)（每万元保额）单位：人民币元职业类别费率一类32二类40三类65四类97五类146六类194附加意外伤害团体医疗保险费率表(无社保)（每万元保额）单位：人民币元职业类别费率一类36二类45三类72四类108五类162六类215附加意外伤害团体医疗保险费率表(公费医疗)（每万元保额）单位：人民币元职业类别费率一类25二类33三类52四类78五类118六类158