完整34+35章急性髓系白血病

三十四、急性白血病白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acuteleukemia）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acutemyeloidlenkemia,AML）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acutelympholasticleukemia,ALL）两大类。急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO）诊断标准。现分述如下：【诊断标准】（一）法美英协作组诊断标准（FAB标准）除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。图34-1急性髓系白血病诊断步骤ANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。（二）世界卫生组织诊断标准（WHO标准）1.血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML。2.当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20%，也应诊断为AML。3.伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS,分别单独划分为独立亚类。4.骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。表34-1世界卫生组织（WHO）AML分类伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBFβ/MYH11)APL【AML伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RARα)及变异型】骨髓形态学分类原、幼红细胞≥50%ANC原、幼红细胞50%ANC原始细胞≥30%原始细胞30%原始细胞30%原始细胞≥30%NECNECNECNECAML-M6MDSAML,M0-M5，M7AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）其他型不另做分类的AMLAML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱性细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤注；AML；急性髓系白血病；ALP急性早幼粒细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MPD：骨髓增殖性疾病。表34-2急性白血病分类常用的单克隆抗体造血祖细胞CD34，HLA-Dr,TdT,CD45B淋巴细胞系CD19，CD20，CD22*,CD79a*T淋巴细胞系CD2，CD3*,CD5，CD7髓细胞系CD13，CD33，CD15，MPO*,CD117红细胞系抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A巨核细胞系CD41，CD61，FVⅧ注；*：胞浆表达。【评价】(一)关于法美英协作组诊断标准1976年,FAB协作组提出以原始细胞≥30%为急性白血病的诊断标准。其后随着骨髓增生异常综合征（MDS）的提出，为区分急性髓系白血病（AML）和MDS，1985年FAB协作组又AML的分类标准了修订，即按全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细胞百分比和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞百分比。确定在原始及幼稚红细胞≥50%，NEC的原始细胞≥30%亦应诊断AML-M6以与MDS鉴别。NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。但在实践工作中，单以原始细胞≥30%作为AML-M2b和M3的诊断标准时仍可能有误。不少M2b是以异常的中性中幼粒细胞为主，M3是以多颗粒异常的早幼粒细胞为主，原粒细胞不一定≥30%仍可诊断为M2b或M3。此外，M4和M5中的单核细胞系应计数原始加幼稚单核细胞；急性淋巴细胞白血病中的原始细胞应包括原始和幼稚淋巴细胞。(二)关于世界卫生组织诊断标准(三)骨髓和血涂片的形态学诊断主要是计数原始细胞%，评估其分化阶段和观察有无增生异常。应在Wright-Giemsa染色下血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个有核细胞。原始细胞除指原粒细胞外，还包括急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病中的原始和幼稚单核细胞，急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞。而急性早幼粒细胞白血病的原始细胞则指异常的早幼粒细胞。除罕见的纯红系白血病外，计数原始细胞时不包括有核红细胞及发育异常的小巨核细胞。需要注意，除急性红白血病外，WHO分类的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。许多研究表明：①血与骨髓中原始细胞占20%~29%的患者与占≥30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。②FAB分类中的MDS-RAEBt(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征（如相似的细胞增殖，凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期）。它们本质上是同一疾病。因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入伴有多系病态造血的AML。相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML则有明显不同的生物学特征。如前者发病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差；后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易拉、倒拉多见，治疗效果好，无病生存期长。上述特征提示两者发病机制完全不同。因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚类。三十五、急性髓系白血病【分型诊断标准】（一）国内分型诊断标准1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型诊断标准如下。1.原粒细胞按形态分为两型Ⅰ型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒。Ⅱ型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒。原单核细胞和原淋巴细胞也分Ⅰ、Ⅱ型，分型标准与原粒细胞类似。2.AML分类（1）急性粒细胞白血病未分化型(M1):骨髓中原粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。（2）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：分为以下两种亚型。M2a：骨髓中原粒细胞为30%~90%（NEC），单核细胞20%，早幼粒细胞以下阶段10%。M2b：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30%。（3）急性早幼粒细胞白血病（M3）:骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，30%(NEC)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。分为两种亚型。1）M3a（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒粗大，密集甚或融合。2）M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒密集而细小。（4）急性粒单核细胞白血病（M4）：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列四种亚型。1）M4a:原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（NEC）。2）M4b:原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞20%（NEC）。3）M4C原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者30%（NEC）。4）M4E0:除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%~30%（NEC）.(5)急性单核细胞白血病（M5）:分为以下两种亚型。1）M5a(未分化型)：骨髓中原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型（NEC）≥80%。2)M5b（部分分化型）：骨髓中原始+幼稚单核细胞（NEC）30%，原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型80%。（6）红白血病（M6）：骨髓中红细胞系50%，且有形态学异常，骨髓原粒细胞（NEC）或原始+幼稚单核细胞（NEC）Ⅰ+Ⅱ型30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞5%，骨髓原粒细胞或原始+幼稚单核细胞20%（NEC）。（7）急性巨核细胞白血病（M7）:外周血中有巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%，该原巨核细胞应有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。（二）国外分型诊断标准1.法美英协作组诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型。现介绍如下。（1）M0(急性髓系白血病微分化型)：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型；细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色3%；免疫表型髓系标志CD33及（或）CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+、TdT+;电镜髓过氧化物酶（MPO）阳性。（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓原理细胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（NEC），其中至少有3%的原理细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞10%。（3）M2（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）占30%~90%（NEC），早幼粒细胞以下至中性分叶核粒细胞10%，单核细胞20%；如有的早期粒细胞形态特点既不像原粒细胞Ⅰ型或Ⅱ型，也不像早幼粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色质很细，有1~2个核仁，胞浆丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞10%时，亦属此型。（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。（5）M4（急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况1）骨髓原始细胞30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其它中性粒细胞占30%~80%，不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞20%。2）骨髓象如上诉，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5*109/L。3）骨髓象如上述，外周血单核细胞系5*109/L，而血清溶菌酶及细胞化学支持单核系细胞数量显著者。4）骨髓象类似M2,而单核细胞系20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/的3倍，或尿液溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。5）骨髓象类似M2,而外周血单核细胞≥5*109/L时亦可划分为M4。M4E0（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4各型特点外，骨髓嗜酸粒细胞5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的酸碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸酯酶及PAS染色明显阳性。5）M5（急性单核细胞白血病）：又分两种亚型。(6)M5（急性单核细胞白血病）：又分两种类型。M5a：骨髓原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型≥80%（NEC）。M5b:骨髓原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型≥80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。（7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）Ⅰ+Ⅱ型≥30%，红细胞系≥50%。（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或Ⅲa或ⅦR：Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原巨核细胞增多。2.世界卫生组织分类诊断标准WHO将AML分为四类共19个亚型。前三类即：①伴有重现性遗传学异常AML。②伴有多系病态造血AML。③治疗相关性A