实用骨科学备考

1实用骨科学筋膜间隙综合征（conpartmentsyndrome,CS）系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。挤压综合征（crushsyndrome,CS）系肢体、臀部等肌肉丰富的部位受到压榨或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾、急性肾功能衰竭的综合征。骨折直接（或一期）愈合：是一种特殊的愈合方式，指骨折端通过直接成骨和骨单位重建从而达到骨性连接。这种骨折愈合只有在切开复位使骨折端达到解剖复位，并采用坚固的加压固定使骨折端紧密对合后才会发生。一期愈合又存在接触愈合和间隙愈合两种方式。骨折二期愈合：是一种传统意义上的骨折愈合方式。当骨折端接触得不够紧密且又存在一定程度的活动时，骨折愈合将经过软骨成骨的过程，骨折端在应力刺激下，通过炎症反应、骨痂形成和改建而获得连接，这种方式即二期愈合。二期愈合的骨折端在X线片上可以见到较明显的外骨痂形成，并有骨吸收的过程。骨折二期愈合可分为3个阶段，即血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期。影响骨折愈合因素：全身因素局部因素AO原则：骨折端解剖复位坚强的内固定应用无创外科操作技术争取早期、主动、无痛的活动骨外固定优点：良好固定而无需手术便于处理伤口创面，不干扰骨折复位根据需要，对骨折断端间，施加压力、牵伸力、或中和力，固定后尚可进行必要调整牢稳固定允许早期活动骨折上下关节适于治疗感染性骨折和感染性骨折不连接便于抬高肢体以利血液循环，避免压迫肢体后侧组织，尤其是骨折合并烧伤或皮肤广泛剥脱易于卸除，无需再次手术摘除固定物骨外固定缺点：与石膏和小夹板相比，需经皮放置钢针或钉占有一定空间和可能笨重针道经肌肉时，将影响肌肉收缩钢针松动，针道感染，则难以及时采用切开复位和内固定2骨外固定适应证四肢开放性骨折伴有严重软组织损伤骨折伴有严重烧伤广泛软组织挫压伤，肢体高度肿胀的闭合性骨折治疗骨折同时需要用交腿皮瓣、游离带血管蒂皮瓣等修复性手术骨折需要牵伸固定，保持肢体长度者多发性创伤或多发性骨折，便于复苏和处理威胁生命的脏器伤需多次搬动和分期处理的战伤骨折，便于严密观察伤口感染性骨折和感染性骨不连接，有助于控制感染和促进骨愈合肢体延长肱骨外髁骨折的分度一度，外髁骨骺骨折后无移位二度，外髁骨骺骨折，骨折块向外后侧移位，但不旋转三度，外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位四度，肱骨外髁骨骺骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转孟氏骨折（Monteggia）原系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的一种联合损伤。桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺桡骨双骨折。以儿童和少年多见。盖氏骨折（Galeazzi）桡骨干中下1/3骨折合并尺桡关节脱位柯力骨折（Colles）多见于中老年有骨质疏松的患者，跌倒时腕部呈背伸位，手掌撑地，骨折部位多在骨松质与骨密质的交界处，此处为力学上的弱点。银叉状畸形，枪刺状畸形。史密斯骨折（Smith），亦称反柯力骨折，腕上桡骨下端的横行骨折，其远折端向掌侧移位。复位后保持腕背屈及前臂旋后位，用长臂石膏管型固定6周。巴尔通（Barton）骨折，为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位。骨折线为斜行，达桡腕关节面，掌侧的骨折块向近侧移位，手部也向近侧移位。手法复位不易保持对位，需手术复位，钢板螺钉内固定，术后用短臂石膏固定6周，然后练习手及腕部活动。月状骨无菌坏死（Kienbock’sdisease），较少见，与外伤有关。I度，月状骨有细小骨折线II度，骨折线掌面出现脱钙，骨折线变宽III度，骨折线背面出现骨质硬化IV度，骨折线两侧硬化范围扩大，月骨塌陷，有继发骨折V度，桡腕关节面有创伤性关节炎表现Chance骨折：骨折线呈水平走行，由椎体前缘向后，经椎弓根至棘突，发生水平骨折或棘间韧带断裂；常见于安全带损伤，骨折移位不大，脊髓损伤少见。3脊柱压缩骨折（Compressionfracture）：椎体前缘高度占后缘高度的比值I度，轻度压缩1/3II度，中度压缩1/2III度，中度压缩2/3爆裂骨折（Burstingfracture）髓核突入椎体致爆裂骨折，其骨折块可向左右前后移位，主要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移位，致两册椎弓根距离加宽。脊柱骨折前脱位以关节突分：I度II度，关节突跳跃，上位椎体下关节突尖正在下位椎体上关节突上III度，关节突交锁，上位椎体的下关节突位于下位椎体上关节突的前方，不能自行复位以椎体前后径分I度，上下椎体后缘相差1/4椎失状径以内II度，1/4~2/4III度，2/4~3/4IV度，3/4~4/4全脱位，大于4/4脊椎三柱前柱：椎体及椎间盘前1/2中柱：椎体及椎间盘后1/2，后纵韧带后柱：椎弓根结构脊柱不稳定性骨折McAfee伴有后柱损伤的爆裂骨折骨折脱位的三柱均受破坏压缩骨折伴有棘间韧带断裂腰4、5峡部骨折内固定并发症早期并发症：螺钉位置不良；椎弓根爆裂、骨折；椎间隙定位错误；血管、内脏损伤；硬膜、神经损伤；术后早期感染；晚期并发症：腰背痛；椎弓根内固定、棒断裂；螺钉棒连接松动、脱落；椎弓根螺钉松动、术后拔除；4植骨不融合、假关节形成；矫形丢失；邻近椎体节段应力变化；异物排斥反应；迟发性感染；迟发性椎体压缩；椎弓根应力性骨折；迟发性神经炎；截瘫的并发症肺部并发症高热与低温深静脉血栓及肺栓塞泌尿系感染褥疮异位骨化痉挛神经性痛创伤性脊髓空洞症生物学固定：在内固定治疗时，内固定不坚强及骨折并非解剖复位，仅最大限度保持骨折局部血运，就可以获得坚强愈合。局部血运及软组织是关键，不追求长骨干及近关节骨折的严格解剖复位，注重长度，旋转移位及轴线排列，保持碎骨块的血运是关键，而骨块稳定则是生物学固定要点。股骨头坏死X线表现，Marous分期I期，髋无症状，X线片上无表现或有轻微密度增高，点状密度增高II期，仍无症状或轻痛，X线密度增高，头无塌陷III期，症状轻微，有软骨下“骨折”或新月征（Gresentsign）一般多见“扇形骨折”，而新月征较少见到IV期，髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能受限，股骨头扁平或死骨区塌陷V期，疼痛明显，死骨破裂，关节间隙狭窄，骨质密度更加硬化VI期，疼痛严重，有的疼痛较V期减轻，但是股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生粗隆间骨折一类，顺粗隆间骨折I型，顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折II型，骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位IIIA型，小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形IIIB型，粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折片IV型，除粗隆间骨折外，大小粗隆各成单独骨折块，亦可为粉碎性骨折二类，逆粗隆间骨折5胫骨平台骨折Schatzker分六型I型，外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折II型，外侧平台的劈裂压缩性骨折III型，外侧平台的单纯压缩性骨折IV型，内侧平台骨折。可以是劈裂性或劈裂压缩性V型，包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折VI型，同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。按治疗需要分型I型，轻度移位，单髁或双髁骨折，无移位或移位在5mm以内，塌陷在2mm以内，对关节功能影响较小II型，中度移位，单髁或双髁骨折，关节面塌陷在10mm以内，骨折移位及劈裂III型，重度移位，单髁或双髁骨折，塌陷在10mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝关节严重不稳定，亦可为双髁Y形骨折开放性骨折的处理原则严格掌握适应证，正确选用内固定先彻底清创，后内固定尽量利用原创口固定，减少软组织损伤火器创伤清创原则1.创缘充分切除2.充分引流3.固定肢体直至软组织愈合4.抗生素应用5.二期闭合伤口肢体远端缺血6P征Pain疼痛Pallor苍白Paresthesias感觉异常Pulselessness动脉搏动消失Prolongedcapillaryrefill毛细血管充盈时间延长Paralysis瘫痪1963年陈中伟首例断肢再植Allis征，双髋、双膝关节屈曲60°，两腿并拢，双足跟对齐，患侧膝平面低于健侧，髋关节脱位Trendelenburg征，患儿用脱位侧单腿站立，对侧骨盆下降，即阳性，髋关节脱位先天性马蹄内翻足的畸形因素足内翻varus6踝跖屈equinus足前部内收forefootadduction胫骨内旋internaltibialtorsion病理前足内收内翻足跟内翻踝关节与距下关节跖屈呈马蹄畸形高弓畸形或胫骨内旋原发性骨质疏松I型，绝经后骨质疏松症II型，老年性骨质疏松症Perthes病，儿童股骨头缺血性坏死，病因不明，通常认为是继发于股骨上端周围软组织病变。主要症状，起病隐匿，跛行，患髋疼痛。跑步和行走过多时，可使疼痛家中，休息后明显减轻。外展、内旋受限明显。骨髓炎感染途径血源性感染创伤性感染蔓延性感染化脓性骨髓炎病理：感染开始后48h细菌毒素即可损害干骺端的毛细血管循环，在干骺端形成脓液，经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下，使骨膜剥离，导致骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，皮质骨内层接受干骺端的血液供应，血供受损后，骨质坏死，肉芽组织将其与存活的骨分开，形成死骨片，骨膜反应生成新骨称为包壳，包裹感染骨和坏死骨，以后包壳出现缺损形成骨瘘和窦道，引流脓液。后期以骨增生为主。化脓性骨髓炎骨坏死形成原因骨膜被脓肿掀起，该部骨皮质失去血供血栓和脓栓形成，骨内血供被阻断Reiter综合征：以无菌性尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为基本特征，可伴有皮肤黏膜及其他器官病变，发病前多有发热，多见于成年男性。肩部撞击征，又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间发生反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。病因：冈上肌断裂冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱钙化肩峰下滑囊炎肱骨大结节骨折体征：7肩峰下至肱骨大结节处压痛肩关节被动活动时，可闻及明显的碎裂声或称捻发音主动外展活动时有60°~120°的疼痛弧，被动活动时疼痛明显减轻，甚至完全不痛肩关节活动受限，外展、外旋和后伸受限肩部撞击试验阳性X线：肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成治疗：非手术治疗：肩部理疗、热敷口服消炎止痛类药物三角巾悬吊患肢无痛下活动肩关节可的松局部注射手术治疗：喙肩韧带切断或切除术肩峰切除术外侧肩峰成形术前肩峰成形术肩峰下滑囊切除术肩胛盂缘切骨下移术肩袖：亦称旋转轴，是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。Volkmann缺血挛缩，前臂掌侧筋膜间隙综合征，即筋膜间隙内压增高阻断了间隙内血循环，造成肌肉和神经缺血引起坏死和功能障碍病症。临床表现5P：Pain疼痛Pallor苍白Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉瘫痪Pulselessness无脉治疗：尽早去除外固定或敷料，毫不顾惜骨折对位。8h内行切开减压术。网球肘，肱骨外上髁炎，前臂伸肌特别是桡侧伸腕短肌的慢性撕拉伤。后纵韧带骨化(OPLL)分型：分节型连续型混合型局限性脊髓栓系综合征（tetheredcordsyndrome,TCS）系脊髓圆锥以下终丝或马尾固定于椎管，于8脊柱生长期中，牵拉脊髓圆锥不能向头侧移动，而产生脊髓或圆锥牵拉损害症状的综合征。脊髓纵裂，脊髓被椎管内骨性纵隔分为两半并产生脊髓压迫症状。Cobb法，脊柱侧凸度数的测量，上终椎上缘延长线的垂线与下终椎下缘延长线的垂线相交所成的角。股骨头缺血性坏死股骨头血供：上支持带血管骨骺内动脉下支持带血管髓内血管股骨头坏死根据Ficat分期进行的相应外科治疗?Ficat将股骨头缺血性坏死分为6期：0期：有骨坏死，但无临床所见，X线以及骨扫描正常。1期：有临床症状和特征，但X线及骨扫描正常。2期：X线片已有骨密度减低、囊性变、骨硬化等表现。3期：X线片可见“新月征”、软骨下骨塌陷，但股骨头没有变平。4期：X线片可见股骨头变