外科学期末重点广中医

一．无菌术1.无菌术：无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。3.灭菌：是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢。4.消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。5.高温蒸汽灭菌法：灭菌效果（外包指示带出现黑色条纹），已灭菌的物品注明有效日期，一般为两周。6.煮沸法：带芽孢的细菌至少要煮沸一小时。7.皮肤消毒范围：手术切口周围15cm的区域8.铺巾原则：先铺相对不洁区（下腹，会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，用布巾钳夹住夹角，防止移动。如位置不准确，由手术区向外移，不可由外向内。9.手术进行中的无菌原则：P8-9二．体液代谢失调、1.等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，这种缺水在外科病人最易发时水和钠成比例地丧失，典型病证肠瘘，临床表现舌干燥，口不渴。（临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；脉搏细速、血压不稳、甚至休克。）2.水中毒：又称稀释性低钠血症。指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。（原因：抗利尿激素分泌增多，肾功能不全，摄水过多）3.低钾血症：补钾常用10%的氯化钾，溶液应缓慢滴注，控制在20mmol/h。4.高钾血症：治疗：1.促使K+离子转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液，输注葡萄糖溶液及胰岛素，10%葡萄酸钙100+11.2%乳酸钠50+25%葡萄糖溶液400（肾功不全）2.阳离子交换树酯的使用3.透析5.代谢性酸中毒：临床最常见，由于酸性物质的聚集或产生过多，或HCO3-丢失过多临床表现：呼吸变得深快，疲乏，眩晕，嗜睡，（降低心肌收缩力和降低周围血管对儿茶酚安的敏感性，容易心律不齐，急性肾功不全和休克）三．输血1.适应症：大量失血，贫血或低蛋白血症，重症感染，凝血异常2.输血的并发症：（1）发热反应：最常见，（原因：免疫反应，致热源，细菌污染和溶血）（2）过敏反应（3）溶血反应（4）细菌污染反应（5）循环超负荷（6）输血相关的急性肺损伤（7）移植抗宿主病（8）疾病传播（9）免疫抑制（10）大量输血（24小时内置换病人全部血，或数小时内大于4000ml）：低体温，碱中毒，暂时性低血钙，高钾血症。四．外科休克1.休克的检测：（1）精神状态（2）皮肤温度色泽（3）血压（4）脉率（5）尿量2.低血容量性休克治疗：（1）补充血容量（2）止血3.全身炎症反应综合症：（1）体温38或36（2）心率90（3）呼吸急促20次或多度通气，PaCO332.3mmHg（4）白细胞细数12*10∧9或4*10∧9，或未成熟白细胞10%五．麻醉1.麻醉前准备事项：（1）纠正或改善病理生理状态（2）心理方面的准备（3）胃肠道的准备（4）麻醉设备，用具及药品的准备（5）知情同意2.全身麻醉的并发症：（1）返流与误吸（处理措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液PH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护）（2）呼吸道梗阻（3）通气量不足（4）低氧血症（5）低血压（6）高血压（7）心律失常（8）高热抽搐惊厥3.局部麻醉：暂时阻断某些周围神经的冲动传导，是这些神经所支配的区域产生麻醉作用。4.腰麻的术后并发症：（1）腰麻后头痛：女性多见，由于硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，因脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张导致的血管性头痛。（2）尿潴留：由于支配膀胱的副交感神经纤维很细，多局麻药物很敏感，阻滞后恢复较晚，即使皮肤感觉恢复，仍可发生尿潴留。5.腰麻禁忌症：中枢神经系统疾患，凝血功能障碍，休克，穿刺部位有皮肤感染，脓毒症，脊柱外伤或结核，急性心衰或冠心病发作（注意老人，心脏病高血压患者，小儿和精神病不用）六．急性肾衰竭1.概念：是指短时间（几小时至几天）发生的肾功能减退，即溶质清除能力和肾小球滤过率下降，从而导致水，电解质，酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物积蓄为主要特征的一组临床综合征。2.病因：（1）肾前性：大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞。（2）肾性：肾缺血和肾毒素导致的肾实质急性病变，急性肾小球坏死常见。（3）肾后性：尿路梗阻，包括双侧肾、输尿管及盆腔肿瘤压迫输尿管，膀胱结石、肿瘤及前列腺增生肿瘤和尿道狭窄。3.临床表现：（1）少尿期：1.尿量减少，2.进行性氮质血症3.水，电解质和酸碱平衡失调：三高（磷钾镁），三低（钠氯镁），二中毒（酸中毒，水中毒）4.全身并发症（2）多尿期（3）恢复期七．围术期处理1.围术期：是指决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前手术中和手术后三个阶段。2.预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素（1）涉及感染灶或切口接近感染区域的手术（2）胃肠道手术（3）操作时间长，创伤大的手术（4）开放性创伤或创伤面积大或清创时间长或难以彻底清创（5）肿瘤手术（6）需要植入人工制品的手术（7）脏器移植术3.胃肠道准备：术前8-12小时开始禁食，4小时禁止饮水。胃肠道手术，1-2日进食流质食物，幽门梗阻需术前洗胃。一般手术，术前一日酌情灌肠。结肠直肠手术，术前一日及当天灌肠，术前2-3日流质食物。4.缝线拆除：头面颈4-5日，下腹会阴6-7日，胸部上腹背臀7-9日，四肢10-12（近关节处时间延长），减张缝线14日。电刀伤口，推迟1-2日5.切口分类：（1）I清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术（2）II可能污染切口，指手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术（3）III污染切口，指邻近感染区或直接暴露与污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除，肠梗阻坏死的肠管切除6.愈合分级：（1）甲级愈合，愈合优良，无不良反应（2）乙级愈合，有炎症反应，如红肿，硬结，血肿，积液，但未化脓（3）切口化脓，需切开引流八．外科感染1.感染概念：感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有真菌和细菌。外科感染一般是指组织损伤，空腔脏器梗阻和手术后的感染。2.非特异性感染：又称化脓性感染，或一般性感染。常见致病菌有葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，常见疾病有疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎。3.特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、念珠菌4.根据病程长短分急性（3周），亚急性（3周，2个月），慢性（2个月）5.外科感染影响因素：致病菌的毒力，局部及全身的抵抗力，及时或正确的治疗。6.外科感染处理的关键：恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用7.外科治疗的基本原则：去除感染灶和通畅引流九．肿瘤1.肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物，新生一旦生成，不因病因的消除而停止生长，它的生长不受正常机体的生理调节，而且破环正常组织和器官。2.肿瘤命名与分类：良性，恶性。良性通常叫“瘤”，恶性肿瘤来自上皮细胞者称为“癌”，来源于间叶组织者称为“肉瘤”，胚胎性肿瘤常称“母细胞瘤”，如神经母细胞瘤。但某些恶性肿瘤让采用传统名称，如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病。3.早期信号：（1）发现肿块病逐渐增大（2）发现经久不愈的溃疡（3）中年以上妇女，阴道不规则流血或白带增多（4）进食时胸骨后不适，灼痛，异物感或进行性进食困难（5）经久不愈的干咳或痰中带血（6）长期消化不良，进行性食欲减退或不明原因消瘦（7）大便习惯改变或便血（8）鼻塞鼻出血（9）黑痣增大或破溃出血（10）无痛性血尿4.临床表现：（1）局部表现：肿块，疼痛，溃疡，出血，梗阻，转移症状（2）全身症状：贫血、低热、消瘦、乏力（3）病史和体检5.病理学诊断是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据6.实体瘤的常用治疗方法：恶性实体瘤I期以手术治疗为主。II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗III期采取综合治疗，手术前，后，中的化疗或放疗IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗十．颅脑损伤1．外界暴力造成颅脑损伤一般有两种方式：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤，另一种是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。2.脑挫裂伤P201-P2023.硬膜外血肿：硬膜外血肿主要来源于脑膜中动脉，多见于颞部，额顶部，颞顶部。临床表现：意识障碍，颅内压增高，瞳孔改变（早期患侧缩小，再患侧散大，后双侧散大），神经系统体征。诊断：伤后清醒，以后昏迷，或间中清醒的意识障碍过程。X片显示骨折经过脑膜中动脉或静脉窦沟。CT颅骨内板和硬脑膜间双凸镜形成或高密度影。4.开放性颅脑外伤：非火器性或火器性致伤物所造成的头皮，颅骨，硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。5.闭合性颅脑外伤：硬脑膜仍然完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界。十一．颈部疾病1.甲亢的临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，双手颤抖，怕热，多汗，皮肤潮湿，食欲亢进，消瘦，脉搏有力，脉压增大，内分泌紊乱及无力，易疲劳，肢体近段萎缩。脉率增快和脉压增大尤为重要，判断病情程度和治疗效果的重要标志。2．基础代谢率测定：（脉压+脉率）-111，正常值为正负10%，增高至20-30%为轻度甲亢，30-60中度，60以上重度。3.术前药物准备P2414.单纯性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌发病情况弥漫性肿大或结节性肿大甲状腺，突然肿胀，发硬圆形或椭圆形结节，多单发常单发，多个结节多为良性病变结节性质肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个或单个结节可呈囊性或实质性为实体性结节，B超下呈强烈不规则反射，提示恶性可能性比较大局部表现对称弥漫性肿大腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽可上下移动多为无痛性，弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲功减退稍硬，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动甲状腺结节明显增大，质变硬，腺体在吞咽时的上下移动性减少鉴别结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整腺瘤有完整包膜，周围组织正常分界明显囊内出血，结节迅速增大因囊壁血管破裂而发生囊内出血肿瘤迅速增大局部出现肿胀质硬，固定，淋巴结肿大，或有压迫，多年肿块，或短期内迅速增大十二．胸部损伤1.三种气胸比较闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气压胸内气压低于大气压几乎等于大气压高于大气压临床表现轻则无表现重则呼吸困难呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发绀颈静脉怒张严重极度呼吸困难，烦躁意识障碍，大汗淋漓体查伤侧胸廓饱满呼吸活动度降低气管向健侧移鼓音，呼吸音降低胸部吮吸伤口气管向健侧移鼓音，呼吸音消失明显移向健侧，皮下气肿（握雪感）胸部饱满。鼓音，呼吸音消失X线治疗不同程度肺萎缩胸膜腔积气（可伴有少量胸腔积液）可自愈，或胸膜穿刺伤侧肺完全萎缩（纵隔扑动）变为闭合性闭式胸腔引流（气胸：锁骨中线第二肋。血胸：腋中后线，6、7肋）严重积气，完全萎缩，纵隔移动立即排气（粗针头穿刺胸膜腔减压）闭式引流十三．腹外疝1.疝：体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。2.直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围薄，腹股沟直疝，即在此由后向前突，故称直疝三角。3.十四．小肠疾病1.肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。2.按梗阻原因分类：（1）机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄，肠内容物通过障碍。（肠外：粘连，疝嵌顿，肿瘤压迫。肠壁：肠套叠，肠扭转，肿瘤，畸形。肠腔内：蛔虫，异物，粪块或胆石）（2）动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：是肠管丧失蠕动功能，导致肠内容物停止运行。（多发生于手术后，腹部创伤，弥漫腹膜炎）痉挛性肠梗阻：是由于肠壁肌肉超常收缩所致。（急性肠炎，肠道功能紊乱，慢性铅中毒）（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，斜疝直疝发病年龄儿童、青壮年多见老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球型，基底较宽回纳后指压内环疝不再突出仍可突出精索与疝囊的关