外科常见引流管的应用及护理

腹部外科常见引流管及导管的应用和护理2016-03-24外科引流定义将器官、体腔或组织间液排出体外或引离原处的方法目的⑴排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织⑵预防血液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预防继发感染、组织损害⑶促使手术野死腔缩小或闭合⑷解除胆道、消化道的梗阻症状外科引流引流管在外科应用比较普遍，不少病人术后身上有数根或数种引流管了解各种引流管的作用,并合理应用对于病情的了解及患者的恢复意义重大胃肠减压管置管适应症(一般）⑴肠梗阻⑵幽门梗阻⑶急性胃扩张⑷腹部手术后⑸急性胰腺炎⑹上消化道出血胃肠减压管另胃肠道手术前放置胃管，术中持续负压吸引，保证胃肠道空虚，防止误吸，使胃肠吻合口愈合良好，减少并发症。经鼻肠梗阻导管置管适应症肠梗阻下胃管无效的情况下，一般是完全梗阻或低位梗阻（小肠扩张明显，直径≥３cm)单纯性粘连性肠梗阻，尤其是术后早期的肠梗阻。肠管内支撑、内排列肠管，预防术后肠粘连的发生。对小肠梗阻部位行X线造影。方法经十二指肠镜在X线下置管腹腔引流管种类⑴烟卷引流⑵胶管引流⑶双套管负压引流被动引流主动引流烟卷引流是过去最常用的一种腹腔引流，利用虹吸作用和腹内外压力差达到引流目的护理：⑴置烟卷后1～2天内引流液较多，应及时更换敷料⑵注意观察引流液量及性质⑶引流条在皮外至少留2～3cm，并用别针固定⑷一般在术后3天左右拨除⑸超过3天往往引流不畅，如需引流需更换胶管引流腹腔引流管胶管引流适应于引流深部创面，如肝叶切除术后，胆囊切除术后，脾脏切除术后，急性出血坏死性胰腺炎术后等，是目前应用最为普遍的一种创面引流方式腹腔引流管胶管引流护理⑴保持引流管通畅。⑵外接无菌引流袋或负压引流盒。⑶注意引流液量及性质。⑷妥善固定引流管，防滑脱。⑸拨管时间根据病情决定，短者2～3天，长者可达数月。腹腔引流管双套管负压引流适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘，一般内管接负压吸引，外管为通气管腹腔引流管双套管负压引流护理：⑴通气管需空气净化过滤⑵保持引流管通畅⑶应选择质地软、刺激性小的引流管，术中放置时应远离吻合口，不要压迫肠管，否则易引起肠瘘⑷注意引流液量及性质⑸压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞腹腔引流管腹腔脏器内引流T管用于胆总管探查术后，有引流胆汁、支撑胆管及胆道减压作用T管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱腹腔脏器内引流T管观察胆汁的量、颜色及性状。术后1～2天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达400～1000ml甚至更多，持续2～3天后渐减少，若长时间不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能腹腔脏器内引流T管如有胆道出血，可局部经T管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水100ml内加去甲肾上腺素8mg），注入后夹管半小时或注入其它止血药物如血凝酶等。（上述方法同样适用于鼻胆管发现胆道出血）T管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过大腹腔脏器内引流T管拨管时间：术后4-8周左右，对于复杂胆道手术，可留置1～3月或更长时间拨管指征：持续闭管24～48小时，无不适（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）可拨管,有条件者应常规行T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管腹腔脏器内引流经皮肝穿刺胆管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）目的：引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内压力，改善肝功能，减少毒素吸收。这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，为进一步手术创造条件，提高手术安全性。腹腔脏器内引流经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。腹腔脏器内引流经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）引流方法在CT或B超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。腹腔脏器内引流经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）穿刺肝内胆管拔出导丝即行外引流经导丝放入有侧孔的导管经穿刺针放入导丝至狭窄近端腹腔脏器内引流经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）术后护理⑴卧床休息24小时，监测脉搏、血压、呼吸⑵保持引流管固定、通畅，防止脱落⑶观察引流量、颜色、性质⑷如引流不畅，导管阻塞，应查找原因腹腔脏器内引流经皮经肝胆囊穿刺引流（Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD）目的引流胆囊内胆汁，降低胆囊张力，减轻胆囊炎症，改善肝功能，减少毒素吸收。PTGD联合LC是治疗高龄高危伴胆囊结石的胆囊炎患者较为安全、有效的治疗方法。腹腔脏器内引流经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）有关拔管指征的研究1.置管时间7天以上；2.无腹痛、发热、黄疸；3.胆汁引流液清亮；4.胆汁培养阴性；5.胆囊壁厚减小至5mm，胆囊横径较前减小；6.外周血白细胞、中性粒细胞、血丙氨酸氨基转移酶、总胆红素恢复正常。其中1-4为绝对指征，5-6为相对指征。鼻胆管经内镜鼻胆管引流术（EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的，有操作简便、安全、损伤小等优点。鼻胆管ENBD适应症1．急性化脓性梗阻性胆管炎；2．ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3．原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4．肝胆管结石所致的胆管梗阻；5．急性胆源性胰腺炎；6．创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；7．临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8．胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。腹腔及脏器内引流管的护理一般护理对引流管要标明导管的部位如胆总管T管，胆肠吻合内支撑管等妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性，并告诉家属陪护注意引流管的通畅，防止导管扭曲、折叠腹腔及脏器内引流管的护理一般护理注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）T管引流的胆汁约300-1000ml/d，肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约可少于300ml/d或大于1000ml.如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外界因素的情况下，胆汁量突然减少应及时查明原因；如果腹腔引流管胆汁增多或有腹痛发热，提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在若引流量大于1000，注意观察引流液性状。随着肠蠕动的恢复，胆汁量会逐渐减少。量腹腔及脏器内引流管的护理一般护理注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆汁可为金黄色、黄褐色或黄绿色。红色或血样的胆汁示胆道出血白色胆汁示胆道梗阻，肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复色腹腔及脏器内引流管的护理一般护理注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆汁无臭味，有腥味如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染味腹腔及脏器内引流管的护理一般护理注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆汁，黏稠，清亮胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是肝功能恢复的征兆胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠瘘的存在或胆肠反流质腹腔及脏器内引流管的护理一般护理长期置管者的护理：置管4周后间断用生理盐水冲洗管道，防止胆泥或残余结石堵塞导管，致使导管引流不畅；导管的长期放置会导致胆汁的大量丢失，影响消化功能和对内毒素的消除；为了减少胆汁丢失，术后1周，若胆道感染已控制，可将引流袋抬高或夹管，增加胆汁回流。小结引流管的护理要点⑴作好心理疏导⑵妥善固定导管⑶保持引流通畅⑷加强无菌管理⑸注意观察记录关心安慰病人，使其消除顾虑，配合治疗根据病人情况给予相应指导小结引流管的护理要点⑴作好心理护理⑵妥善固定导管⑶保持引流通畅⑷加强无菌管理⑸注意观察记录指导病人在翻身及下床活动时，勿使其脱出注意管道密封情况，仔细检查引流管及接头处有无松动漏气小结引流管的护理要点⑴作好心理护理⑵妥善固定导管⑶保持引流通畅⑷加强无菌管理⑸注意观察记录经常检查引流管有无打折、扭曲、受压经常挤捏引流管，避免阻塞酌情给予半卧位，可维持良好引流功能小结引流管的护理要点⑴作好心理护理⑵妥善固定导管⑶保持引流通畅⑷加强无菌管理⑸注意观察记录及时更换引流管周围敷料保持局部皮肤干燥，防止破溃定时更换引流袋，注意无菌操作小结引流管的护理要点⑴作好心理护理⑵妥善固定导管⑶保持引流通畅⑷加强无菌管理⑸注意观察记录观察引流液量、颜色、性质中心静脉置管（CVC）中心静脉置管部位的优缺点比较置管部位优点缺点患者选择股静脉置管技术要求低致命性并发症罕见留置时间短、易感染活动受限ICU有心脏和呼吸支持患者颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低、活动部受限对气管插管有影响锁骨下静脉留置时间长舒适、易固定置管技术要求高易发生严重并发症上述通路无法选择时中心静脉置管（CVC）置管远期并发症1.血栓：高凝状态的患者尤为注意不要留置时间过长，足量肝素封管，防止管路扭曲。2.感染：导管保留时间过长，频繁置管，导管血栓形成，糖尿病，免疫力低下、皮肤带菌等均易发生。故长时间置管患者一旦出现不明原因发热等感染迹象应拔除导管做细菌培养。3.导管功能障碍：血栓形成、血流不畅。4.导管脱落外周静脉置入中心静脉导管（PICC）PICC目的1．可以长时间放置在体内，为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）；2．避免反复穿刺静脉；3.避免脱出，防止液体流速受体位变化影响；4．减少药物对外周静脉的刺激。外周静脉置入中心静脉导管PICC适应症1.外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者2.输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）3.输液治疗超过一周以上者4.长期需要间歇治疗者5.需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）6.需进行家庭静脉治疗者外周静脉置入中心静脉导管注意PICC术后应通过X线拍片确定导管尖端位置PICC与CVC的比较•PICC•外周穿刺–穿刺危险小–穿刺成功率高•外周留置–感染率低(2%)–留置时间长(数月至壹年)•长期静脉输液•CVC•颈内、锁骨下穿刺•盲穿•穿刺并发症危险•躯干部位留置•感染率高(26%)•短期留置•急重症、大手术，短期留置谢谢！