外科急腹症的鉴别和判断.

外科急腹症的判断和鉴别主要学习内容急腹症的病理生理急腹症的判断与鉴别急腹症的处理措施急腹症的临床表现第一节急腹症的病理生理定义急腹症是以突然剧烈腹痛为首要症状的疾病的总称。必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其临床表现特点是起病急，病情重，进展快，变化多，需及时作出诊断和处理。因此，进行及时的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。急腹症的病因•腹部：出血、穿孔、梗阻/扭转、感染/炎症、缺血坏死•胸腔：冠状动脉/主动脉夹层、肺栓塞、气胸、肺炎、食道穿孔•全身：糖尿病、过敏性紫癜•腹壁：创伤、肌肉•神经：带状疱疹•外生殖器：睾丸扭转•重要的概念：注重整体性，上下前后病因（按病变性质分类）•炎症性急腹症•破裂或穿孔性急腹症•梗阻或绞窄性急腹症•出血性急腹症•损伤性急腹症炎症性急腹症1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多2.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张3.根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。急腹症的病因穿孔性病变1.腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择诊断性腹腔穿刺等检查有助于疾病诊断。急腹症的病因梗阻性病变1.起病较急，以阵发性绞痛为著。2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计急腹症的病因出血性病变1.常见于见于肝癌破裂出血等。2.以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。4.腹穿抽出不凝固血液。急腹症的病因损伤性急腹症1.包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。2.当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；3.实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。急腹症的病因绞窄性病变1.病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。2.容易出现腹膜刺激征或休克。3.可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。急腹症的病因第二节急腹症的临床表现临床表现•腹痛•消化道症状：恶心呕吐•发热•其他阑尾炎的转移性右下腹疼痛腹脐•急性胃肠炎患者发病早期频繁呕吐•急性阑尾炎患者呕吐常在腹痛后3－4h出现•胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻一般在下午或晚间发生呕吐•机械性肠梗阻在阵发生绞痛的同时呕吐可频繁而剧烈•高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁•低位小肠梗阻呕吐出现迟而少但呕吐物可含粪样物等临床表现—恶心呕吐•外科急腹症一般是先有腹痛，然后体温逐渐上升,化脓性梗阻性胆管炎的腹痛与高热可同时出现，且常伴有寒颤。•先有高热后有腹痛，以内科疾病较多见临床表现—发热有无畏寒发热、黄疸、尿频尿急、血尿等症状；黄疸—可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。血尿—应考虑泌尿系损伤、结石等疾病临床表现—其他伴随症状是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛(abdominalpain)腹痛分类按神经支配、传导途径分类按疼痛病变部位分类按疼痛性质分类躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛真性腹痛和假性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等急腹症的临床表现—腹痛1．按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。（2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓，（3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带。急腹症的临床表现—腹痛躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确，表现为锐痛和剧痛④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。急腹症的临床表现—腹痛内脏性腹痛的特点：①痛阈较高对针刺切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊，表现为钝痛和隐痛③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射体格检查特点为压痛或深压痛急腹症的临床表现—腹痛2.按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛胸腔内脏痛、中枢神经系统疾病脊柱疾病、血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病:风湿特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断急腹症的临床表现—腹痛3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）急腹症的临床表现—腹痛第三节急腹症的诊断与鉴别（diagnosisofacuteabdomen）病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛综合判断分析（鉴别诊断）体格检查及辅助检查收集病史分析腹痛特点1234急腹症的诊断准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析1.收集病史病史收集伴随症状既往史服药史生活史消化道症状泌尿系统发热、黄疸、意识情况手术史、既往发作、月经史、过敏史解热镇痛药、含铅药物食物诱因年龄与性别年龄与性别(ageandsex)：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断—年龄与性别急腹症的诱因外伤后的腹痛——内脏破裂出血暴饮暴食后的腹痛—胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎剧烈活动后的腹痛——肠套叠与肠扭转或尿路结石腹痛十分剧烈且迅速累及全腹——空腔脏器破裂、穿孔、梗阻及实体脏器破裂出血驱虫不当——胆道蛔虫症饮食不当——肠梗阻餐后剧烈腹痛——消化道溃疡穿孔分析腹痛特点急腹症的诊断—分析腹痛特点2.分析腹痛特点腹痛起病缓急及时间部位与变化性质与程度持续与间歇缓解与加重突发破扭栓溃疡穿孔、肠穿孔、肠套叠、肠扭转、主动脉夹层、肠系膜栓塞、异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转或破裂、卵巢滤泡或黄体破裂（数分钟即可达到高峰）缓慢细菌性炎症急性阑尾炎、急性胆囊炎（数小时内缓慢加重）急性化学性炎症急性胰腺炎（起病30-60min达到高峰）反复发作噗淋病、子宫内膜异位先后（可鉴别内外科疾病）以小时累计①腹痛发生的缓急与时间分析腹痛特点②腹痛的部位与变化•一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位，可反应腹部不同器官的病变，但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。•注意转移性疼痛、放射性疼痛（即牵涉痛）分析腹痛特点转移性疼痛有哪些呢？牵涉痛•胆囊炎、胆石症——右肩或右肩胛下角处疼痛•急性胰腺炎——伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛•肾、输尿管结石——向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。腹部的分区四区法九区法腹腔外疾病可引起的腹痛右上腹右下肺炎、带状疱疹、右侧胸膜炎、肋间神经痛中上腹急性冠脉综合症、心包炎、主动脉夹层、糖尿病左上腹急性冠脉综合征、左下肺炎、左侧胸膜炎、肋间神经痛脐周糖尿病酮症酸中毒、噗啉病、过敏性紫癜全腹痛糖尿病部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石●右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症、右肾结石、急性胰腺炎●左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛●剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎、胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎早期、心绞痛●脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转、急性肠系膜动脉栓塞、急性阑尾炎早期、输尿管结石、急性腹膜炎●右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石、回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂●左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾、左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕●耻骨上痛：急性膀胱炎、膀胱结石分析腹痛特点③腹痛的性质与程度•疼痛的性质分为：内脏性疼痛（钝痛、隐痛）躯体性疼痛（锐痛、刀割样疼痛、撕裂样疼痛）•梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈甚至可引起休克：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。•出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕•单纯的炎症腹痛较轻分析腹痛特点多数疾病的腹痛与病情呈正相关，特殊情况下，腹痛似有减轻腹痛表现不很明显，但却是病情恶化的征兆。•腹痛的性质•阵发性绞痛常因空腔脏器有梗阻，致平滑肌痉挛性收缩而引起，如机械性小肠梗阻、胆管结石和输尿管结石等•持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如胆囊炎、阑尾炎、肝、脾破裂出血等•持续性腹痛伴有阵发性加重表明炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍，如肠梗阻发生绞窄等•刀割样或烧灼性锐痛多见于消化性溃疡穿孔等•钻顶样疼痛常见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病•胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张所致分析腹痛特点④腹痛的持续与阵发（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛（机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症）。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。分析腹痛特点⑤腹痛的加重与缓解分析腹痛特点喜欢按及拒按：鉴别内外科疾病进食呕吐缓解：消化道溃疡大便后缓解：肠道炎症抱腰屈膝后缓解：外科疾病3.体格检查(physicalexamination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。急腹症的诊断—体格检查全身情况主要判断疾病的危重程度（2）腹部检查望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失急腹症的诊断—体格检查（3）直肠指诊与妇科检查急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。急腹症的诊断—体格检查4.辅助检查实验室检查血液：常规、生化及其他相关检查尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查x-线:胸腹部平片B型超声波内窥镜、腹腔镜等CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等急腹症的诊断—辅助检查5.综合判断分析•（1）判断是否为腹腔外疾病•（2）判断是否属于外科急腹症•（3）判断病变的器官、部位、病情严重程度急腹症的