外科感染-宗兆文-2016329

第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室宗兆文外科感染SurgicalInfection病史简介ScenarioF，25y。地震伤致左胫腓骨开放性骨折，伤口给与包扎后于伤后4天转运到我院。入院后拆开伤口，呈恶臭味，分泌物多。创面如图所示。请问：怀疑什么感染？如何证实？下一步如何处理？教学内容掌握1.外科感染定义、主要致病菌和处理原则。2.疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原则。（自学）3.手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。4.全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。5.脓毒症的临床诊断标准。6.破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。7.抗生素使用原则（部分内容自习）。了解1.人体易感染的因素。2.疖、痈等浅表感染的定义。（自学）3.全身外科感染的发生机制。01概论Introduction第一部分一、定义Definition感染是指病原体入侵机体所引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌、真菌等。Infectionistheinvasionofanorganism'sbodytissuebydisease-causingagents,theirmultiplication,andthereactionofhosttissuestotheseorganismsandthetoxinstheyproduce.一、定义Definition外科感染一般指发生在组织损伤、空腔脏器梗阻和手术后的感染。包含2大类：非特异性感染和特异性感染。二、分类Classification非特异性感染(nonspecificinfection)特异性感染(specificinfection)金黄葡萄球菌乙型溶血性链球菌大肠埃希菌绿脓杆菌疖、痈、急性阑尾炎结核杆菌破伤风杆菌产气荚膜杆菌真菌独特的临床表现按病原菌分类按病程长短分类急性感染病程在3周以内慢性感染病程超过2个月亚急性感染介于急性与慢性感染之间按感染发生条件分类条件性（机会性）感染opportunisticinfection二重感染(菌群失调）doubleinfect/floraimbalance,dysbacteriosis医院内感染nosocomialinfection在人体局部或（和）全身抗感染能力降低的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染长时间使用化学药物或抗生素后，对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感细菌异常增殖，发展成明显的感染。在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。三、外科感染的形成因素人体易感染的因素局部情况全身性抗感染能力降低皮肤或粘膜的病变或缺损:创伤、穿孔管道阻塞：阑尾粪石局部组织血流障碍或缺血：褥疮异物与坏死组织的存在留置导管严重的创伤或休克糖尿病、尿毒症、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤等营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等高龄老人、婴幼儿、免疫缺陷病人（艾滋病）等1克组织内含致病菌数超过105时才引起感染有坏死组织、血肿和异物时，100个致病菌即可感染粘附因子：利于入侵革兰氏阴性菌的菌毛荚膜或微荚膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶侵蚀组织细胞，使感染容易扩散外毒素在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛内毒素病菌细胞壁的脂多糖成分，可引起发热、白细胞增多或减少、休克等全身反应病原体的致病因素致病微生物的数量致病微生物的毒力病原体入侵红、肿、热、痛，功能障碍局部引起急性炎症，或加重原有的损伤性炎症病菌繁殖，产生多种酶和毒素激活巨噬细胞及补体、激肽系统，产生炎症介质和细胞因子释放局部充血，通透性增加，渗出活菌、死菌及细胞组织崩解产物、炎症介质、细胞因子和病菌毒素等入血体温增高、白细胞升高等病理四、外科感染的处理原则关键恰当的外科干预+抗菌药物的合理应用外科治疗的基本原则清创、去除感染灶、通畅引流任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。抗菌药物在外科感染治疗中一般仅起到辅助作用。02浅部组织的化脓性感染第二部分purulentinfectionofsuperficialtissue一、疖(furuncle)•指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症•致病菌金黄色葡萄球菌，偶可见其它菌•好发部位颈项、头面部、背部、腋部和臀部临床表现局部红、肿、热、痛的小硬结，范围不过2cm直径化脓后中心处呈黄白色的脓栓，有波动继而破溃流脓，脓栓脱落、脓液流尽后消肿愈合“危险三角区”鼻、上唇及周围构成疖病不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖2020/1/3大坪医院外科教研室17诊断化验白细胞或血常规对疖病还应检查血糖和尿糖脓液或血的细菌培养及药物敏感试验2020/1/3大坪医院外科教研室18治疗早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化疖成熟后去除脓栓或切开引流全身反应较重时应使用青霉素、磺胺等抗生素控制血糖2020/1/3大坪医院外科教研室19二、痈(carbuncle)邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌金黄色葡萄球菌好发部位皮肤较厚的部位（颈项部和背部）糖尿病易发炎症常从毛囊底部开始，病变累及深层皮下结缔组织，浸润范围大，自行破溃常较慢，全身影响严重2020/1/3大坪医院外科教研室20临床表现中、老年发病居多红、肿、热、痛病变范围大，可见多个脓点全身反应重唇痈容易导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎2020/1/3大坪医院外科教研室21诊断血常规脓和血细菌培养、药物敏感试验除外无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症2020/1/3大坪医院外科教研室22治疗脓肿未形成时，可用50%硫酸镁湿敷，或鱼石脂软膏等外敷应及时用抗生素局部切开引流2020/1/3大坪医院外科教研室23三、急性蜂窝织炎(acutecellulitis)皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染。致病菌乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和大肠杆菌等病变特点任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒症状重2020/1/3大坪医院外科教研室24临床表现及诊断表浅部位红、肿、热、痛，炎症迅速向周围扩散，红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限。深部红肿不明显，水肿和深部压痛，全身症状重特殊类型新生儿皮下坏疽/硬皮病小儿颌下蜂窝织炎/急性咽峡炎产气性皮下蜂窝织炎/气性坏疽2020/1/3大坪医院外科教研室25治疗抗生素新青霉素类或头孢菌素类，甲硝唑患部制动、休息50％硫酸镁或生理盐水湿敷形成脓肿应即作切开引流术对症处理2020/1/3大坪医院外科教研室26四、丹毒erysipelas是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症好发部位下肢和面部，大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损其扩散快，局部很少有组织坏死或化脓，但全身反应明显，易治愈但常有复发2020/1/3大坪医院外科教研室27临床表现及诊断起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。好发于下肢，呈片状皮肤红疹，微隆起，色鲜红、中间稍淡、界限清楚。局部烧灼样疼痛。有的可起水泡。区域淋巴结常肿大。象皮肿下肢丹毒反复发作，淋巴管阻塞2020/1/3大坪医院外科教研室28治疗休息抬高患肢热敷或用50%硫酸镁湿敷全身应用敏感抗生素丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离足癣患者应及时治愈足癣，以免复发2020/1/3大坪医院外科教研室2903手部急性化脓性细菌感染第三部分Acutepurulentinfection-Hands常见有甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎致病菌金黄葡萄球菌多数由外伤后细菌入侵所致一、甲沟炎(paronychia)甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起致病菌多为金黄葡萄球菌32一侧甲沟皮下红肿疼痛可有波动感蔓延至甲根或另一侧甲沟深层蔓延而形成指头炎治疗未化脓时鱼石脂软膏、百多邦外敷等，并口服抗生素成脓时切开引流；甲根处脓肿有时需要拔甲甲沟炎切开指头炎切开线甲沟炎切开二、脓性指头炎(felon)手指末节掌面的皮下化脓性感染甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤损伤引起致病菌多为金黄葡萄球菌大坪医院外科教研室34临床表现和诊断初起针刺样痛，轻度肿胀继而有剧烈的跳痛神经末梢因受压麻痹，指头疼痛减轻皮色由红转白组织趋于坏死应拍摄手指X线片治疗悬吊患肢减轻疼痛抗生素治疗及时切开引流避免指骨感染或坏死三、化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎Purulentperitendinitisandsynovitis相关解剖屈指腱鞘炎常由局部刺伤继发感染所致，也可由深部间隙感染蔓延所致。致病菌多为金黄色葡萄球菌38拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播示指、中指与无名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙临床表现和诊断24小时后症状即很明显，全身症状重急性化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张整个腱鞘压痛，各个指关节呈轻度弯曲被动伸指引起中、重度疼痛炎症蔓延导致掌深间隙感染或化脓性滑囊炎桡侧滑液囊感染拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直可引起剧烈疼痛。治疗抗生素休息、平置或抬高患侧前臂和手局部肿痛明显尽早切开引流2020/1/3大坪医院外科教研室41食指掌侧腱鞘炎及鱼际间隙感染切开手指腱鞘炎及尺侧滑囊炎切开中指滑囊切开掌中隔将手掌筋膜间隙分为掌中间隙和鱼际间隙。掌中间隙位于掌中间鞘尺侧半的深面，近端经腕管与前臂屈肌后间隙相通，远侧端经第2~4蚓状肌达指蹼间隙，通手背。位于掌中间鞘桡侧半的深面，在掌中隔、外侧肌间隔和拇收肌筋膜之间。近端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘通示指指背。四、掌深间隙感染手掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分成鱼际间隙和掌中间隙。食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染中指与无名指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙掌深间隙临床表现及诊断•掌深间隙感染全身症状重，继发近侧淋巴结肿大掌中间隙感染鱼际间隙感染掌心凹陷仍在大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛示指半屈拇指外展略屈，活动受限不能对掌治疗•大剂量抗生素静脉滴注•无好转应及时切开引流掌深间隙感染切开04全身感染第四部分Systemicinfection一、定义definition脓毒症（Sepsis）因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。Systemicinfectionbypathogenicmicroorganisms,especiallybacteria,thathaveinvadedthebloodstream,usuallyfromalocalsource.Sepsisischaracterizedbyfever,increasednumberofwhitebloodcells,increasedheartrate,andothersignsofwidespreadinfection.菌血症（Bacteremia）是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。Bacteremia(alsobacteraemia)isoneformofsepsischaracterizedbythepresenceofbacteriainthebloodstream.全身性炎症反应综合征SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS是机体内促炎