外科开放创伤的治疗.

目录1.皮肤解剖及生理功能2.外科开放性创伤的概念、分类3.外科开放性创伤的处理原则4.开放性创伤的后期处理皮肤解剖及生理功能皮肤生理功能1.屏障功能。2.吸收功能。3.分泌和排泄功能。4.感觉功能。5.体温调节功能。7.免疫功能。开放性创伤的定义和特点定义：广义的是指创伤因素致皮肤破损者称之。狭义的是指是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害；常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称伤口。特点：1.伤情轻重不一。2.易于继发感染。3.治疗时限影响预后。一、按照致伤因素和损伤深度分为：1.擦伤：由于钝器(略有粗糙)机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。2.撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组织撕裂或撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤口的剧烈疼痛。3.切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开小、出血多、有损伤神经或肌腱的可能。4.砍伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂伤，伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多、常常合并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。5.刺/戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。开放性创伤的分类二、按照伤道类型：1.贯通伤：往往由枪伤或锐器穿透伤或车祸造成的穿透伤，同时有入口及出口的开放性损伤。2.盲管伤：只有入口，没有出口，异物存留于人体内，创道较深较窄。3.切线伤：投射物从体面切线方向通过，使伤道呈沟槽状，多见枪弹伤。4.反跳伤：投射物动能已近耗尽，击中某一坚硬部位时，已无力传入深层组织，而是从原入口处反跳出，形成集入口和出口同一点的损伤，多见于脑部损伤。三、根据伤口被细菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口3类。清洁伤口：指未受细菌感染，可达I期愈合。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于II期愈合。이미지소스는크기조절과이동이자유롭고가장자리가투명하여어느배경에서도조화롭게사용할수있습니다.分为急性伤口和慢性伤口。有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。急性创面一般是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。慢性创面是指急性创面之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：手术切口(Surgicalincision)皮肤擦伤（Abrasion）烧伤（Burns）供皮区（Donorsite）常见的慢性创面有：褥疮（Pressuresores）下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（LegUlcer）糖尿病性足溃疡(Diabeticfoot)四、根据作伤口的愈合时间：外科开放性创伤的损伤分度损伤分度损伤深度对应创伤类型修复时限预后Ⅰ皮肤完整或表皮擦伤7天早期色素沉着，无疤痕Ⅱ表皮切割伤10-14天早期色素沉着，无疤痕Ⅲ真皮或皮下组织、全层切割伤、撕裂伤10-14天色素沉着疤痕形成Ⅳ全层砍伤、刺/戳伤10-21天色素沉着疤痕形成Gustlio开放性骨折分类外科开放性创伤的损伤分度与分层示意图擦伤切割伤撕脱伤砍伤戳刺伤外科开放性创伤的处理原则开放性创伤处理——目的改善修复条件促使及早愈合伤口评估的四大步骤评估全身状况找出伤口存在的问题清洁伤口、清创术、修复伤口。合理全身和局部支持方案1234第一步：伤口评估伤口局部评估与测量位置大小深度基地部情况渗液多少气味伤口边缘情况感染疼痛1.伤口的长、宽、深和坑洞2.维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3.维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。5.泡沫模型。标准化清创步骤刷洗冲洗清创伤口清洗外科开放性创口的清洗应在麻醉后进行，从而减轻患者疼痛应激。麻醉的方法和注意事项局部浸润麻操作要点和注意事项：1.伤口清创局部麻醉部位应选择在距伤口边缘1—2cm。2.注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润。3.穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。4.每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。5.每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应；利多卡因极量400mg。6.感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。别哭，爸爸给你清创噢神经阻滞麻醉操作要点一、伤口周围清洗：1.无菌敷料覆盖伤口，常规是用无菌刷和肥皂液或洗必泰、清洗伤周皮肤，反复三遍。2.冲洗伤口：去除伤口敷料，清除可见异物、凝血块、脱落的组织碎屑，用生理盐水、过氧化氢、黏膜碘反复冲洗三遍。伤口清洗方式和冲洗液的要求：国外学者对清创中冲洗效果开展了相关研究，分别对高压冲洗器、倾倒、低压、球形冲洗器的冲洗效果进行研究，一致认为高容量、低压力、反复足够次数的冲洗可以最好的促进愈合和预防感染。相关研究均推荐大量的生理盐水冲洗。开放性骨折清创液体冲洗量伤口消毒1.消毒范围应该是以伤口为中心的半径15cm的范。2.应用碘伏常规消毒3遍。伤口清创1.切除伤口皮缘。2.切除失去活力的筋膜。3.切除失去活力的肌肉。4.止血后缝合、引流。标准化清创注意事项1.重视刷洗、冲洗次数，最少3遍，提高对冲洗液体种类、用量的重视；研究证明，大量冲洗有利于控制感染。2.注重清创，由浅入深、先外后里的顺序进行：皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼依次进行；彻底清除创面污物，坏死感染组织。3.注意冲洗方式的选择，目前临床上对于冲洗有球囊冲洗器、脉冲冲洗器、以及新推出的清创水刀。后期处理局部换药局部应用促愈药物全身支持局部换药目的1.检查伤口。2.去除坏死组织。3.保持创面清洁，控制感染。4.保持引流通畅。5.促进伤口愈合。换药适应症1.手术后无菌切口。2.切口及创面渗出者。3.感染伤口。4.新鲜肉芽创面。5.局部放置引流者。6.原有敷料引动脱落者。7.需要观察和检查局部情况者。外科换药遵循原则：1.严格执行无菌操作。2.选择最佳的换药环境。3.换药基本要求：动作娴熟、准确，避免过久暴露创面，防止感染。4.换药间隔时间：外科无菌创口，2-3天一次；感染性创口，每日1次；分泌物、渗出多者，每日1-2次。外科换药步骤：第一步：评估与解释1.对创口/面大小深浅，渗出、脓液、出血？对需要敷料数量、种类？有无引流？2.选用消毒物品，是否需要特殊器械？3.患者的全身状况、精神状态，以及换药中可能发生的情况？4.向患者解释换药的目的和可能发生的不适。第二步：洗手。第三步：换药物品准备第四步：换药包括物品和药品：1.物品：换药包，弯盘，消毒物品，固定用物。2.药品：酒精、碘伏、过氧化氢、苯扎氯铵、生理盐水、高渗盐水、特殊药品（硫化锌、依沙丫啶等）。1.再次核对患者，向患者解释。2.去除敷料。3.消毒。4.更换敷料，包扎固定。去除敷料：1.外层用手接除，内层用镊子去除。2.内层粘连者，生理盐水浸湿，待浸湿后顺伤口长轴解除。伤口消毒1.清洁伤口，由内向外，感染伤口，由外向内。2.换药消毒步骤：清洁区，相对污染区，污染区。3.消毒时器械的正确握持：始终保持器械垂直向下的姿势。4.更换敷料及包扎固定：1.敷料层数以8层为宜。2.固定事项：A.顺身体长轴。B.顺皮纹方向。C.垂直伤口。最后，记得再次洗手噢。开放性创口的局部用药和全身支持：1.局部用药：生长因子，胶原蛋白海绵等，创口感染时禁用。2.全身支持：营养支持，口服抗感染，促进血液循环药物。