多种心动过速和wpw处理方法.

1阵发性室上性心动过速分类2•AVNRT：是最常见的PSVT之一。占40%•AVRT：也是是最常见的PSVT之一。约占50%；•IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折返性心动过速）约＜10%。•AT（房性心动过速）＜10%。•AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。病因3•多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。•也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。•少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。临床表现4•发作特点：呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。临床表现5•症状本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。•体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150~250bpm。房室结折返性心动过速6•房室结折返性心动过速（AVNRT）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。•AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。•AVNRT可分成两型1.典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。2.不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。AVNRT的解剖学基础7•AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返环路。•折返激动形成的条件：需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决定型和功能决定型）。在折返环内有单向阻滞。折返环内的缓慢传导。形成折返激动的三个条件89心电图S-F10逆行P波11•单向阻滞阵发性室上性心动过速的心电图12特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分AVN折返性心动过速(P波看不清)13心电图检查14•心率150~250bpm.•QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。•P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关系。•起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。15•房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。•刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈A窦（仰卧位，单侧，每次5-10s），刺激咽喉，体位改变等。室上性快速心律失常的治疗162）药物：a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。b.异搏定：5-7.5mg/次，iv较安全。无效时隔10’再iv5mg（15分钟内15mg）。c.普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。17●异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af为其缺点，正在用β阻滞剂者，特别是刚静脉内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用药需慎重。●如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，宜选.腺苷iv，不应选异搏定。●普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激综合征。18B.ATP:弹丸式注射。C.洋地黄类：西地兰0.2-0.6MG，IV，有心衰者首选。D.Α-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10MGIV。老年高血压、AMI禁用E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE5ML20秒内快注，无效可5分后给10MG。19●.腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓及AVB多见，但常在几秒内缓解而无临床意义。●.腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难受。●.腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半衰期6秒，故可在5分钟内重复注射且对其他药无相互作用。20F.胺碘酮：5MG/KG20-30MIN内IV,后600-800MG/24H维持，此种药一般20分以上起作用。AMI24小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试用。G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优先考虑。I.预防复发：洋地黄、长效CA2+阻滞剂和Β阻滞剂可供首先选用21注意点：1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮（150mg缓慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯细胞瘤伴室上速首选心得安。4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂及硝酸酯类药。房室折返性心动过速22•旁路参与的PSVT在临床上非常多见。•由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。•由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。房室旁路折返示意图23AVRT图示24心内电生理图25心内电生理检查26治疗27•发作期治疗•缓解期治疗预激综合征28•定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。•旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。•这是一种先天性异常，其发病率0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。解剖生理学基础29•旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。•类型：•房室旁路Kent)连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。•房希氏束(James)连接房室结和希氏束的肌束。•结室纤维（Mahain)连接希氏束和心室或房室结和心室。•分支室纤维。解剖生理学基础30•房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。•而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。•心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。预激综合征示意图31预激综合征示意图32典型预激综合征心电图33•P-R＜0.12s.•QRS＞0.10s•QRS起始部预激波（δ波）•P-J一般正常，大约在0.27s左右•可有继发性ST-T改变。分类34•分类•显性预激•隐匿性预激•间歇性预激•伴发心律失常•顺传性•逆传性预激综合征心电图35预激综合征右侧显性旁路典型预激综合征心电图36典型预激综合征B型37短P-R综合征心电图38•正常窦性心律时P-R＜0.12s.•QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）•QRS波的起始部无预激波。变异型预激综合征心电图39•P-R间期正常甚至可长于正常•QRS时间延长•QRS起始部有预激波•可伴有继发性ST-T改变WPW伴PSVT40传导径路41WPW伴PSVT4243WPW伴房颤44心电生理检查45•协助确定诊断•确定旁路位置与数目•确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者•了解发作房颤或房扑时最高的心室率，•对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。46•程控刺激可诱发和终止•显性旁路，窦性心律有预激图形•逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV电生理检查47电生理检查48临床表现49•预激综合征见于各年龄组。•大多预激综合征患者心脏正常。•PSVT的发生率随年龄增加。•80%病人发生PSVT，15~30%房颤，5%发生房扑。室速少见。治疗及预防50•若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。•如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。•治疗方法•药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。•RFCA。51潍坊医学院附属医院心血管内科室性心动过速概述52•VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。•即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。•VT既可发生于左室，也可发生于右室。•既可持续发作，也可阵发发作。•既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。•甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。病因53•通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。•其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长Q-T间期综合征等•室速偶可发生在无器质性心脏病者。分类54•非阵发性室性心动过速。•阵发性室性心动过速•①持续性室性心动过速：历时长于30s者。•②非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。•按形态分类：多形性室速和单形性室速。•按发病机制分类1.器质性心脏病VT。2.药物和毒物中毒性VT。3.电解质紊乱和酸碱平衡失调性VT。4.其他：①特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT等。发病机制55•折返激动•自律性增高•后除极临床表现56•视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。•非持续性室速通常无症状。•持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。•临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。•听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。•严重者可转为室颤而致病人死亡。57短阵VT:时间短于30秒，能自行终止，可无症状。持续性室速：时间长于30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。58心电图：（1）3个或以上室性期前收缩连续出现；（2）心室率100-250次/min，心律规则或略不规则；（3）A.V分离，室率大于房率；（4）心室夺获（5）室性融合波室性心动过速（VENTRICULARTACHYCARDIA）59特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获60室速61室性心动过速（VENTRICULARTACHYCARDIA）62图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形心电图63AMI并室速，B合并右束支CMI演变64心梗并左束支65心梗并室速66束支折返性室速67尖端扭转性室速6869多形性室速治疗70•终止室速发作。•预防复发。•药物•射频消融•抗心动过速起搏器71治疗非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。持续性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100WS-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，IV利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。72预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或Ⅲ类药物（胺碘酮）及β-阻滞剂，注意药物不良反应。73特殊类型的室速加速性心室自主心律（缓慢型室速）病因：常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其他为风湿热、洋地黄中毒等。74心电图：连续3~10个起源于心室的QRS波群心率为60~110次/分心动过速的开始与终止呈渐进性心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,心室夺获常见。75临床表现:发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。76尖端扭转型室速病因：先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用Ia或Ic类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长QT综合征。77EC