多胎妊娠管理.

多胎妊娠的管理钟丽丽概念多胎妊娠（multiplepregnancy）一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。以双胎多见。单卵双胎3～5‰双卵双胎1.3~49‰单胎与三胎之比4167～10000：1上升4167：1单胎与四胎及以上之比500000：1上升57000：1原因：促排卵药物应用及助孕技术（IVF）死亡率围产儿死亡率，不同国家不等双胎20～63.2‰三胎164‰四胎以上219‰一胎儿死亡率2～6％孕产妇死亡率是单胎的2倍与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险双胎妊娠：分类1.双卵双胎（2/3的双胎妊娠是双卵双胎）1.双卵双胎双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)桑椹期受精后第2～3日（早期囊胚）18～36%单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚）66%单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1%受精第13日后（原始胚盘形成后）连体双胎胎位多为纵产式诊断B超应用后，早中孕期可发现病史及物理检查家族史；应用促排卵药物；子宫大于实际孕周；孕晚期可触及肢体多及听到2个或多个速率不同的胎心，相差10bpm。B超早孕7周开始2个或多个孕囊中晚孕可以100％诊断生化检测血hcGHPLAFP均高于单胎，但无确诊价值雌激素AFP明显升高－－警惕胎儿畸形妊娠期处理尽早确诊，正确宣教营养:足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症等并发症并及早发现严密监测胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护，选择正确的分娩方式常见并发症孕妇⑴妊娠期高血压疾病⑵贫血⑶羊水过多⑷胎膜早破⑸胎盘早剥及前置胎盘⑹妊娠期肝内胆汁淤积征⑺宫缩乏力⑻胎位异常⑼产后出血及产褥感染胎儿⑴早产⑵胎儿生长受限⑶胎位异常⑷双胎输血综合征（TTTS）⑸脐带脱垂⑹胎头交锁及胎头碰撞⑺胎儿畸形特殊情形的处理（双胎中一胎儿死亡）发生率2～6％病因：单羊膜囊：脐带缠绕、打结、畸形，双胎输血双卵双胎：一胎儿发育不良死亡监护好活的胎儿宫内发育情况（双胎中一胎儿死亡）注意母体凝血功能（1）主要是纤维蛋白原含量（2）一般不造成母体损害（3）如有少量凝血物向母体释放→慢性DIC*FIB2.0g,胎儿能成活→终止*胎龄小－小剂量肝素（分子量大，不透过胎盘）0.5~1mg/kg/h*试管法凝血时间维持20分钟*准备新鲜血，动态观察，适时引产双胎输血综合征（TTTS）大多B超确诊下五项中出现两项可辅助诊断.同性胎儿，BPD差别5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘.两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈.两脐带直径及血管数有差异.两脐带连接的胎盘小叶大小有差异.一胎儿有水肿入院时机•双绒双羊：36周；双绒单羊：34周。单绒单羊：32周。•超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。•根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。分娩时机1.无合并症：双绒双羊：38周；单绒双羊：34-37周。单绒单羊：32-34周。2.合并FGR：双绒双羊1胎FGR：36-37周；单绒双羊：32-34周。治疗后无改善：32-34周。3.双胎1胎死亡：双绒双羊和双绒单羊≥34周发生，终止妊娠。若小于34周发生，个体化处理，若为单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎损害可能发生，凝血异常罕见。分娩方式尚存争议，第二胎分娩难易决定第二胎儿的预后。头/头位双胎（40%）--阴道分娩头/臀（40%）--阴道分娩；双胎非头位（20%）----剖宫产。双胎应考虑剖宫产情形（1）妊娠32周或胎儿体重1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（臀/头位）及横/头位者。（2）双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。（3）初产妇，其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上。（4）联体双胎孕周26周双胎正常分娩产程第一产程注意产程进展，了解有无宫缩乏力，加强产力保护；注意监测胎心。原则上与普通单胎顺产无异。第二产程1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。2.固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式，2.75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常增加脐带脱垂的风险性。（第二产程：第一胎儿娩出后）1.胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。2.胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。3.第2胎儿臀位，体重≥2000g，臀助产或臀牵引分娩。4.如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。5.非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。（两个胎儿娩出间隔时间）一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内,75%在20~60min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。第三产程第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部。防治产后出血仔细检查胎盘胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。新生儿处理原则上同正常新生儿处理。协同新生儿科医生共同处理。早产儿及低出生体重儿转NICU。Q&A1.卧床休息可以减少早产发生吗？没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低（Ⅰa/Ⅱa）Dyson等对2422名早产风险的孕妇进行研究，显示每日或每周护士看护，增加医生检查次数和早产药物的使用率，但其早产率无差异。（Ⅰa/Ⅱa）（ReichmannJP.Homeuterineactivitymonitoring:anevidencereviewofitsutilityinmultiplegestations.JReprodMed.2009Sep;54(9):559-62.ColtonT,KayneHL,ZhangY,Ametaanalysisofhomeuterineactivitymonitoring.AmJObstetGynecol.1995Nov;173(5):1499-505.DysonDC,DanbeKH,BamberJA,Monitoringwomenatriskforpretermlabor.NEnglJMed.1998Jan1;338(1):15-9.）Q&A2.宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生吗？无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。（Miller,E.S,P.VRajanandw.A.Grobman,Outcomesafterphysicalexamination-indicatedcerclageintwingestations.AmJObstetGynecol,2014.211(1):p.46.e1-5）Q&A3.双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C）对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ）目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ）2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药(BibboC1,DelucaL,GibbsKA,etal.Rescuecorticosteroidsintwinpregnanciesandshort-termneonataloutcomes.BJOG.2013Jan;120(1):58-63.)（Ⅳ/Ⅲ）Q&A4.宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。Q&A5.如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。Q&A6.双绒双胎生长不一致在早孕期能预测吗？双绒毛膜双胎早孕期△CRL≥10%是围产儿死亡的高危因素。双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测双胎生长不一致的风险（RR2.24，P＜0.001）Q&A7.双绒双胎一胎胎死宫内对于母胎的影响以及临床处理？双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，结局良好。Q&A8.如何处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常？需综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎的手术风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个性化的治疗方案。常用的减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。谢谢！THEEND