大单元十一神经系统常见疾病

1大单元十一神经系统常见疾病十一、神经系统常见病（一）缺血性脑血管病（二）脑出血（三）癫痫（四）帕金森病（五）痴呆（六）焦虑障碍（七）抑郁症（八）失眠症第一节缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性脑卒中，也称脑梗死。一、短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。（一）临床表现与诊断起病突然时间短暂恢复完全反复发作症状：①颈内动脉TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状；视觉症状——表现为一过性黒矇、雾视、视野中有黑点、阴影摇晃；大脑半球症状——多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变。②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调。发生脑梗死的比例较少。检查——找到病灶！颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。经颅彩色多普勒超声有助于发现颅内血管狭窄，判断侧支循环情况、进行栓子监测。经食管超声心动图有助于发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物等多种心源性栓子来源。计算机成像血管造影（CTA）和磁共振显像血管造影（MRA）是无创性检查脑血管的手段。选择性动脉导管脑血管造影是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断方法。（二）治疗（1）抗血小板聚集药物——首选！首选阿司匹林75-150mg/d，次选氯吡格雷75mg/d。（2）抗凝药物——不作常规治疗！（3）降纤药物——可考虑。选用巴曲酶或降纤酶治疗二、缺血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。2脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。（―）临床表现与诊断1.起病：多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。2.临床表现：决定于梗死灶的大小和部位。如：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。3.检查——明确梗死部位！CT、MRI、TCD、血管影像（CTA、颈动脉超声、超声心动图）。（二）脑梗死的药物治疗按病程可分为急性期（1个月）——溶栓（阿替普酶，3h内）、对症（降颅压）恢复期（大于1个月，小于6个月）——康复锻炼、二级预防后遗症期（大于6个月）——护理、二级预防三、用药注意事项与患者教育（1）预防胜于治疗①一级预防指未发生卒中前预防卒中的发生。健康生活方式+他汀类与小剂量阿司匹林。②二级预防指发生卒中后预防复发。（2）TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。第二节出血性脑血管病一、概述脑出血（ICH）——大脑半球出血（80%）、脑干出血和小脑出血（20%）。蛛网膜下腔出血（SAH）3——指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。二、临床表现蛛网膜下腔出血：多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；脑出血：可突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。三、检査头颅CT，为首选方法四、治疗1.一般治疗2.降低颅内压——防脑疝，重要！3.控制血压——有指征降压！4.止血药物——一般不用。5.防治脑血管痉挛——蛛网膜下腔出血患者宜早期用尼莫地平6.亚低温治疗——有条件越早应用越好。7.康复治疗（1）脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200／110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。（2）蛛网膜下腔出血：4降压指征：去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降。目标值：保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险。第三节癫痫一、概述癫痫发作指脑神经元反复、自限性、过度的和（或）超同步化电发放，导致一过性神经功能障碍表现，可由多种病因引起。二、抗癫痫药物的选择及治疗原则（一）常用药物常用口服抗癫痫药物包括:①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。癫痫类型首选药物1.持续状态地西泮静注2.大发作苯妥英钠3.小发作乙琥胺4.大发作+小发作（混合型）丙戊酸钠5.精神运动发作卡马西平6.三叉神经痛三、用药指导地西泮控制癫痫持续状态时：10～20mg应采取静脉用药，婴儿可以直肠用药，不用肌肉注射。一次用足够剂量达到完全控制发作的目的，切忌少量多次重复用药；如无效可于20分钟后再用同一剂量。特殊人群：育龄期妇女酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪；孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。第四节帕金森病一、概述帕金森病（PD），也称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，该病由黑质、苍白球、纹5状体和蓝斑处多巴胺能神经元变性、脑内多巴胺含量显著减少、与胆碱能系统不平衡所致。二、临床表现1.震颤2.肌强直3.运动迟缓和步态异常4.平衡障碍5.非运动症状如便秘、血压低嗅觉丧失，出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征等，严重影响生活质量。6.随着疾病进展，日常生活能力显著丧失而严重致残。三、治疗（一）药物治疗1.常用PD治疗药物抗胆碱药——苯海索；促多巴胺释放药——金刚烷胺；多巴胺受体激动剂——普拉克索；MAO-B抑制剂——司来吉兰；COMT抑制剂——恩托卡朋。复方左旋多巴——苄丝肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴；2.药物治疗原则——“low”和“slow”原则疾病早期鼓励社会参与和医学体疗，可适当暂缓用药。如疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。药物治疗在病程晚期多数疗效不佳。药物治疗的目标是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。3.治疗药物选择老年前期（65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索；老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。加药、加剂量，是疗效不好时主要使用手段！第五节痴呆一、概述痴呆是由多种病因引起的脑功能损害的一种临床综合征。痴呆根据病因分为：（1）阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆（2）血管性痴呆（VaD）是第二位痴呆常见病因6二、改善认知功能的药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；③加兰他敏——用于早期AD患者。2.美金刚【N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂】美金刚单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。三、用药注意事项避免使用抗胆碱能药物（如颠茄、苯海拉明、羟嗪片、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮唑、硫利达嗪）。卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。漏服时，尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用对叶酸和维生素B12缺乏者应予以补充；酒精中毒者应补充维生素B1；。第六节焦虑症与第七节抑郁症一、概述焦虑症是一组以焦虑为主要临床表现的精神障碍。焦虑表现为精神症状和躯体症状。精神症状：是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验，伴有紧张不安。躯体症状：是在精神症状基础上伴发自主神经系统功能亢进症状，如心悸、气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等。抑郁障碍是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。二、焦虑症的治疗临床上根据药物受体分为：抗焦虑药物（苯二氮艹卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂）有抗焦虑作用的药物（抗抑郁药）有抗焦虑作用的药物（抗抑郁药）1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）4.三环类抗抑郁药（TCAs）5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）6.可逆性单胺氧化酶A抑制剂（RIMAs）1.苯二氮（艹卓）类药物起效快，抗焦虑作用强，对急性期焦虑患者可考虑短期使用，一般治疗时间不超过2～3周。轻症病例可以间断应用.7药物主要不良反应苯二氮艹卓类药物阿普唑仑易产生耐药性，长期用药产生依赖性；停药引起症状复发或戒断症状劳拉西洋艾司唑仑地西洋氯硝西泮2.5-HT1A受体部分激动剂优点是镇静作用轻，较少引起运动障碍，无呼吸抑制，对认知功能影响小；但起效相对较慢，约2～4周，个别需要6～7周，持续治疗可增加疗效。5-HTIA受体部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮注意：单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），即吗氯贝胺！谁都不能与它联用！尤其是SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰），否则，易产生5-羟色胺综合征第八节失眠症一、概述女性、老年人多见。表现为四种类型：①入睡困难；②睡眠维持障碍，易醒；③早醒（醒后不能再睡）；④睡眠质量差，次日晨醒后仍困倦，无精力恢复感。二、药物治疗目前临床治疗失眠的药物主要包括：苯二氮（艹卓）类受体激动剂（BZRAs）；褪黑素受体激动剂；具有催眠效果的抗抑郁药物。表11-7常用催眠药物药物不良反应苯二氮艹卓类药物跌倒风险不良反应和成瘾性严重，慎用地西泮三唑仑咪达唑仑艾司唑仑阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮非苯二氮艹卓类药物唑吡坦长期和（或）大量使用出现宿醉效应和耐受性增加。佐匹克隆偶见嗜睡、口苦、口干、肌无力、遗忘、醉态；长期服药后突然停药会出现戒断症状8右佐匹克隆长期和（或）大量使用出现宿醉效应和耐受性增加。扎来普隆午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响褪黑素受体激动剂雷美尔通阿戈美拉汀非苯二氮（艹卓）类药物（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆）——仅有单一的催眠作用，无肌肉松弛和抗惊厥作用。——一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低，是目前推荐为治疗失眠的一线药物。褪黑素受体激动剂——雷美尔通，因无依赖性，无戒断症状，已获准长期治疗失眠。——阿戈美拉汀，具有抗抑郁和催眠双重作用。