大叶性肺炎的护理查房.

基础知识大叶性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温”、“肺痈”等范畴临床症状•1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。•2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。•3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。临床症状•4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有固有疱疹•5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。病因病理多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。大叶性肺炎分期大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期：1．充血水肿期主要见于发病后1～2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖，病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。大叶性肺炎分期•2．红色肝变期•一般为发病后的3～4天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。此期渗出物中仍能检测出多量的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低，可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。大叶性肺炎分期•3．灰色肝变期•见于发病后的第5～6天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。大叶性肺炎分期•4．溶解消散期•发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄*色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。辅助检查【实验室检查】血白细胞计数（10～20）×109∕Ｌ，中性粒细胞多在８０％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作格兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的格兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。辅助检查•【X线检查】•早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。辅助检查•【X线检查】•早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。检查化验1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。3、痰、血培养有肺炎球菌生长。4、血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。5、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。6、血气分析检查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。。诊断依据1.该病好发于青壮年男性和冬春二季。2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。3.突然起病寒战、高热。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。8.痰、血培养有肺炎球菌生长。9.血清学检查阳性(协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原)。10.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。11.血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。•肺肉质变(carnification)渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染败血症或脓毒败血症、中毒性休克。•1.中毒性休克•是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素入血使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救可造成死亡。•2.败血症•当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。•3.肺肉质变•如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。•4.肺脓肿和脓胸•受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。并发症1.加强护理和支持疗法。2.抗菌药物治疗。3.休克型肺炎的治疗。加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。纠正酸碱失衡。应用血管活性药物。应用足量抗生素。对于严重全身症状者可酌情使用糖皮质激素控制症状，一般不使用糖皮质激素。防治心、肾功能不全及呼吸衰竭。治疗原则姓名柏晓雨性别女年龄7岁3月主诉因“发热3天后咳嗽3天”于2014-03-2311:21入院诊断大叶性肺炎入院查体T35.7°CP80次/分R24次/分Bp90/70mmHg患儿于6天前无明显诱因出现发热，为间断性，最高可达40.2°C，于我院门诊输液治疗5天（具体用药不详）患儿热退，近3日患儿出现咳嗽，为阵发性，自觉喉中有痰不易咳出，无憋气，无喘息、呼吸困难，无胸痛、胸闷，今患儿为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以支气管炎收住院。病情介绍•2014-3-248:30付彩霞主治医师查房记录•患儿昨晚反复发热3次，给予退热处理后，患儿体温降至正常，仍有咳嗽，无喘息，无呕吐，饮食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神反应欠佳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经系统未见明显异常。5.辅检：门诊资料：2014-03-23我院血常规示：WBC12.80×10^9/L，提示细菌感染；胸片示：右下肺感染。入院查：CRP：8.88mg/l，提示阴性；随机血糖：3.2mmol/l，提示正常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二．诊断分析：大叶性肺炎：7岁3月大患儿，发热3天后咳嗽3天，查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考虑该诊断。病情介绍病情介绍•2014-3-258:00赵昌武科主任查房记录•患儿昨日反复发热2次，给予布洛芬混悬液口服后体温降至正常，咳嗽较前减轻，伴右侧胸痛，无喘息、流涕，精神、体力及饮食稍好转，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，神经系统未见阳性体征。赵昌武科主任查房看过病人后总结病史如下：患儿诊断为大叶性肺炎明确，现行抗感染、对症支持治疗后，患儿咳嗽较前好转，但仍有发热，考虑感染未控制，患儿胸痛，考虑炎症累及胸膜引起胸膜炎，今日继续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿病情变化情况。病情介绍•2014-3-268:00•患儿昨日仍发热2次，高热，给予布洛芬混悬液口服后体温降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黄色粘痰，右侧胸痛较前减轻，无喘息、流涕，精神、体力及饮食仍欠佳，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，神经系统未见阳性体征。患儿仍有发热，考虑并发胸膜炎或脓胸，今日加用中药两剂清热解毒治疗，余继续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿病情变化情况。病情介绍•2014-3-278：00•患儿偶有咳嗽，昨晚发热1次，为中度发热，仍有右侧胸痛，无鼻塞、流涕及其他特殊不适，精神、体力稍好转，饮食欠佳，大、小便正常。•2014-3-2716:30•患儿偶有咳嗽，伴右侧胸痛，暂无发热，无流涕、鼻塞及其他特殊不适，精神、体力可，饮食欠佳，大、小便正常。今日复查胸片：右下肺野第2前肋下见大片状影，较前片明显密度增高影。复查血分析：白细胞计数12.50×10^9/L细菌感染未控制，现患儿胸片炎症无明显好转，建议家属到上级医院进一步诊治。1.完善相关检查：血、尿常规等；2.抗感染：头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾；抗病毒：利巴韦林；3.止咳化痰治疗：氨溴素，雾化吸入4.支持对症治疗：维生素C。治疗经过护理措施保持呼吸道通畅应采取有效的协助病人排痰措施，如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察