山东省临床检验实验室血培养操作指南

1山东省临床检验实验室血培养操作指南（征求意见稿）2目录1.标本的采集和运送1.1总体要求1.1.1血培养的临床指征1.1.2血培养的采集时机1.1.3血培养的次数1.1.4血培养的采血量1.1.5血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配1.2血培养标本的采集1.2.1皮肤消毒与防止血培养污染1.2.2标本采集部位1.2.3减少血培养污染的注意事项1.3血培养标本的运送1.4血培养标本的拒收标准1.5培养瓶的选择1.6血培养的培养周期2.几种特殊要求的血培养2.1分枝杆菌血培养2.2婴幼儿血培养2.3导管相关的血流感染（CRBSI）2.3.1短期外周导管2.3.2中心静脉导管及静脉留置口（VAP）2.4感染性细菌性心内膜炎2.4.1血培养的采集时机2.4.2皮肤消毒2.4.3需要的血培养数量2.4.4需要的培养瓶2.4.5血培养所需孵育时间33.血培养结果的报告方式3.1阳性血培养的分级报告制度3.1.1初步报告3.1.2二级报告3.1.3最终（书面）报告3.2其他报告和记录4.血培养的污染问题及其鉴别5.血培养的质量控制5.1血培养分析前质量控制5.1.1病人评估5.1.2血培养标准操作规程(SOP)的制定和培训5.1.3样本采集5.1.4样本运送5.1.5样本接收和处理5.2血培养分析中质量控制5.3血培养分析后的质量控制5.3.1报告5.3.2记录管理5.3.3咨询附录一：影响血流感染病原微生物分离的关键因素1.采血量2.血-肉汤比例3.培养基的选择4.血培养的孵育条件4.1温度4.2气体环境4.3摇动4.4检测频率与转种4附录二：其他几种特殊要求的血培养1真菌血培养1.1发生真菌血症的危险因素1.2真菌血症检出的关键因素1.3真菌感染性心内膜炎诊断2.接受抗菌药物治疗患者的血培养3.罕见的和苛养病原菌3.1营养变异链球菌3.2巴通体3.3布鲁杆菌3.4弯曲菌3.5弗朗西斯菌3.6HACEK细菌群3.7螺杆菌3.8军团菌3.9螺旋体和支原体附录三：血培养的实验室安全问题参考文献5当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织,属临床医学急症,应尽快采集血液进行培养。资料显示，菌血症或真菌血症发病率近10年来持续增加，2007年美国共报告菌血症发生66万例[1]，在各种感染中居首位，且死亡率高（20%~50%）。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。1.标本的采集和运送1.1总体要求1.1.1血培养的临床指征：患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：①发热（≥38℃）或低温（≤36℃），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；②寒战；③白细胞增多（10.0×109/L，特别是有“核左移”时）；④粒细胞减少（1.0×109/L）；⑤血小板减少；⑥皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；⑨血压降低；⑩呼吸加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症,还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。1.1.2血培养的采集时机：只要怀疑患者有血流感染的可能，在考虑使用抗菌药物之前，都应立即采集血培养标本。若患者已行抗菌药物治疗，则应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。1.1.3血培养的次数：要求：对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时或短时间间隔（30~606分钟）从不同部位（如双臂）采集2～3套血培养标本，即“双瓶双侧”。至少做到“双侧双瓶”。如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要，除疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者（详见3.4、3.5），在采集血培养后的2至5天内，不需要重复采集血培养。婴幼儿患者，需要同时采集2次(不同部位)血培养标本。说明：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养组合。所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养[2]研究表明[3]，只做1套血培养，病原菌的检出率仅为65%，两套血培养为80%，三套血培养为96%。单瓶血培养不仅检出率不高，而且难以区分污染导致的假阳性，结果很难做出临床解释，应该坚决予以废除。虽然两套血培养采血时间习惯上通常间隔30~60分钟，但研究结果显示，与同时采集两套血培养结果比较，在病原微生物的检出方面不存在差异[4]。在抗菌药物治疗开始后的2至5天内，血液中的细菌不会立即清除。一般菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续监测血培养。但有两个例外：一是细菌性心内膜炎患者，对于其菌血症或真菌血症是否被清除，连续血培养可被用于评估和指导治疗；二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症，对其阳性血培养的48至96小时追踪可以很好地预测复杂的金黄色葡萄球菌血症[5]。1.1.4血培养的采血量：要求：成年患者推荐的采血量为20~30ml,每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%，每瓶不少于2ml。对于采用成品血培养瓶的实验室，必须按照血培养瓶生产厂家的建议，采集足够的血液标本。说明：血培养采血量是影响病原菌检出率的最重要的可变因素[3，4，6，7]。一般7情况下，成人菌血症患者外周血中细菌浓度为1~10CFU/ml，成人血培养采血量在2～30ml之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长[3，4，7]。血培养采血量达到或超过40ml时，检出率虽然与采血量的增加不再成正比例增长，但检出率仍会升高。儿童患者同样有数据表明检出率与血培养的采血量成正相关[8]，但由于儿童患者血液中病原菌浓度较高，一般约为成人血流感染病原菌浓度的10倍，血培养标本量无需等同于成人。但是，儿童也可能发生低水平的菌血症，血培养采血量要根据患儿的血容量和年龄确定。1.1.5血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。说明：采用一个需氧瓶和一个厌氧瓶的血培养组合与采用2个需氧瓶的组合相比，可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌[9]。真菌和严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到的。1.2血培养标本的采集1.2.1皮肤消毒与防止血培养污染要求：使用碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，效果要优于碘伏。碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.5～2分钟。说明：碘酊与洗必泰的效果大体相当。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒。对年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。1.2.2标本采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：从动脉血或下肢静脉采血病原菌检出率并不高，且增加了抽血污染的机会。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率［10，11，12]。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读（参见3.4导管相关血流感染）。1.2.3减少血培养污染的注意事项8要求：采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照1.2.1所述皮肤消毒方法操作，并等待足够消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触待穿刺部位，除非带有无菌手套。不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是≤3%［13]。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。1.3血培养标本的运送要求：采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。说明：血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。采用裂解-离心血培养技术的标本不能放置超过八小时,否则会降低某些特殊病原菌的分离率或使之生长延缓。1.4血培养标本的拒收标准遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本：1.血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签。2.血培养瓶渗漏、破裂或明显污染。3.血液凝固；4.培养瓶使用多聚茴香脑钠磺酸钠（SPS）以外的其他抗凝剂。1.5培养基的选择推荐使用商品化的血培养瓶。说明：使用添加抗菌药物吸附剂(如树脂或活性碳颗粒)的血培养瓶有助于提9高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，特别是能提高葡萄球菌和真菌的检出率[14]，但同时也会增加污染菌的检出。1.6血培养的培养周期要求：传统手工血培养方法一般孵育7天。自动化血培养系统的标准血培养周期为5天。说明：对一些生长缓慢的苛养菌（如巴通体、军团菌、布鲁杆菌、奴卡菌）和双相真菌来说，传统手工血培养方法需要更长的培养时间。自动化血培养系统的标准血培养周期为5天，包括布鲁杆菌、流感嗜血杆菌、放线杆菌、心杆菌、侵蚀艾肯菌、金杆菌以及营养变异链球菌等的培养周期都是5天［15]。对怀疑为感染性心内膜炎患者的血培养也不必延长培养时间。5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。有研究表明，自动化血培养系统一般能在3~4天内检出95%~97%的有临床价值的细菌和真菌，但目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。2.几种特殊要求的血培养2.1分枝杆菌血培养要求：必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为25~30℃，说明：虽然分枝杆菌并不是需要特别复杂营养的微生物，但是为了更好地从血标本中分离出分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝杆菌菌种（如日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌）还需要分枝菌素、血红素、血红蛋白或枸橼酸铁铵这样的添加剂。快速生长的分枝杆菌（如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、产粘液分枝杆菌等）所致菌血症则大多与长时间留置静脉导管污染有关[16]。2.2婴幼儿血培养要求：婴幼儿血培养一般采用两只需氧瓶为一组血培养，仍然采用双侧双瓶的采血方式。采血量应少于患者总血容量的1%，每瓶不少于2ml。说明：由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，婴幼儿血培养可以仅用需氧瓶[17]，为提高检出率、区分污染菌，应采用两只需氧瓶为一组血培养。10仅在未满月的新生儿、罹患慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝织炎（特别是肛周）、腹腔感染、咬伤、静脉炎以及接受类固醇治疗的患儿考虑使用厌氧血培养瓶。皮肤消毒方法与成人基本一样，但新生儿皮肤消毒不能使用含碘消毒剂以免造成亚临床甲状腺功能减退。洗必泰不能用于小于2个月婴儿的皮肤消毒。