大连医科大学临床交流技能考试模板

1临床交流技能—冠心病开始谈话确认患者信息介绍自己解释谈话目的D：您好，请问是习先生吧？（起身打招呼）P：是的大夫D：年龄多大啦？P：40岁D：请您坐下吧（伸手请患者入座）我姓郭，您可以叫我李大夫，是您的主治医生P：谢谢李大夫D：接下来，我需要向您询问一些问题，请您配合一下！P：好的李大夫What共情了解其他症状D：我知道您很不舒服，能和我详细说说吗？P：是这样的，我感觉有时胸部疼痛。D：疼起来肯定特别难受吧？P：哦，太糟了，特别难受。D：那您还有其他不舒服的吗？P：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。When病情的开始时间症状的频率症状持续时间具体有多久D：您第一次感到疼痛是什么时候?P：从20天前开始，逐渐加重。D：那每次会持续多久？P：，持续5～10分钟左右才能好转。D：疼痛的频率是怎么样的？P：开始半个月l～2天发生1一3次，持续10一15分钟。最近5天，1天内发作2一3次，持续10—15分钟。Where对疼痛进行定位确认疼痛位置D：请说说您最开始胸痛时是哪里？P：是在这里（(指痛的地方，心窝部)）D：是这里是吧（伸出右手确认一下）P：是的，大夫How疼痛的感觉疼痛的加重或缓解因素D：您疼痛起来时什么样的感觉呢？P：每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感D：在这期间，那您大约什么时候会疼痛？P：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。D:什么情况下起可可使疼痛减轻呢？P:休息一会儿能好点Why患者理解的病因D:你能想到诱发疼痛的因素吗？P:不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，得不到很好休息,感觉可能和过度劳累有关。Who对患者生活质量的影响D：我想知道您的症状对您这段期间上有什么影响？P：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。2鼓励性提问共情理解患者D：您能否解释一下为什么心烦？P：这些天我都无法集中经历工作，总是被领导批评，身体还不舒服，哎。。。D：我特别理解您的心情，但这只是暂时的，您就诊很及时，相信我们会尽快让您恢复健康的。您要保证好心态，身体才会好的快！P：谢谢您，我相信您针对5W+1H进行确认对现病史进行总结D：好的王先生，我现在需要确认一下我对您现病史的理解是否准确，如果有差错的地方或有需要补充的地方请您及时告诉我！P：好的D：您二十天前开始出出现胸痛，疼痛每次会持续5~10分钟左右，并伴有轻度恶心；并且最近五天由于工作劳累病情加重。P：很全面的，确实是这样各个系统进行询问（封闭式提问）呼吸系统排除呼吸系统症状神经系统排除神经系统症状消化系统排除消化系统症状循环系统确认循环系统症状睡眠质量睡眠对患者的影响二便是否正常泌尿系统正常D：那好，接下来还需要向您问一些其他相关的问题，这样可以确保我们不会错过任何重要的信息P：好的D：您的肺呢，感觉怎么样？比如气短、咳嗽？是否有痰？P：都没有D：您能否告诉我您有没有头痛、眩晕、麻木等症状P：没有的D：有腹部不舒服吗？比如腹痛、恶心、呕吐，腹泻吗？P：偶尔会有恶心D：你胸部除了疼痛之外还有其他症状吗？比如说胸闷、气短？P：没有D：您昨晚睡眠怎么样？P：挺好的D：那您大小便都正常吗P：大小便正常以往就医史D：您发生胸痛后有去哪里就诊过吗？P：没有的，今天早上受不了了马上来的这里看病既往史（封闭式提问）过去所患的疾病手术史排除手术隐患传染病史排除传染病的隐患遗传病史排除遗传病的隐患输血外伤史D：您已经谈了有关您胸部疼痛的许多问题，我也问了您许多问题。现在我想问一下您过去曾得过的疾病，您可否讲一下？P：让我想一下，一直挺好的，就偶尔发烧感冒D：那您做过什么手术吗？P：也没有的D：您之前得过肝炎、结核等传染病吗P：没有D：那您有高血压、糖尿病等遗传病吗？P：都没有D：您有过外伤及输血吗3排除外伤或输血隐患过敏史排除药物或食物过敏P：都没有D：您对药物或者食物有过敏的吗P：也没有的家族史父母、兄妹是否有相关疾病排除家族遗传性疾病D：您的父亲和母亲身体都怎么样？P：他们身体都挺好的D：那您有没有兄弟姐妹，他们怎么样？P：有一个弟弟，他身体挺好的D：那您的家里还有其他的遗传病吗？P：没听说了婚育史询问有没有子女若有是否有参考症状患者妻子的身体状况D：您结婚了吗？P：去年结婚的D：有孩子吗？P：还没有D：那您妻子身体怎么样？P：很好的社会活动史患者概况了解工作是否劳累压力的来源共情生活方式喝酒的频率排除不良生活方式喝酒的量D：您能否讲一下您的个人情况？P：我现在是一个公司职员，偶尔需要加班。D：您目前工作累吗？P：确实挺累的，因为刚进入公司，很多事情都在学习，压力挺大的D：请问什么事情给您带来压力了？P：工作上面想让领导快些熟悉我，什么事情都挺积极的。D：要是换成我也是这么想的！那再请问您一下平时吸烟喝酒吗？P：吸烟、饮酒D：吸烟多长时间了，每日吸几支?P：吸烟20年，每天1／2～1包。D：饮洒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?P：饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。对目前了解的情况再次确认对P理解了多少做出总结告诉P配合做检查的原因及检查项目D：好的，现在再将您的病情总结一下，您再看看有没有需要补充的？P：好的D：王先生您二十天前开始出出现胸痛，疼痛每次会持续5~10分钟左右，并伴有轻度恶心；并且最近五天由于工作劳累病情加重。睡眠质量好，大小便尚可，，没有接受任何治疗。家人身体都很好，工作压力挺大。您看对吗？P：很正确，没有要补充的。D：那好王先生，您的这些症状在临床上会在很多疾病中出现，为了更准确的做出诊断，需要您在配合做以下一些检查，包括常规体格检查、血常规、尿常规和心电图等等（递给了一张纸）P：好的，我知道了D：结果出来后再来找我，我们共同探讨一下病情4P：谢谢李大夫提供信息说明谈话目的归纳对病情的理解，初步确诊向患者提供治疗方法与患者协商治疗方案探究患者对我提供信息的看法鼓励患者结束问诊P：李大夫，都出来结果了，您快帮看一下D：好的王先生，请您不用担心，我来具体看一下化验单，来确定您的病情D：由于您出现心肌酶升高，心电图改变，初步诊断为冠心病。P：是冠心病啊，是不是很严重D：现在需要及时进行手术将堵塞的冠状动脉给疏通P：是不是要很多天，我还得去上班呢D：这得看您身体状况，手术之后您还需要在医院做几天的化疗，这样疾病才能好的更彻底P：好的，我记住了D：我现在要说明一下如何对您进行治疗，首先要做到卧床休息，做到禁食，医护人员会给予您一些营养物质，然后等到下午为您安排好时间并准备手术P：好的，我记住了D：也许您可以谈一下您的看法P：很满意的，谢谢李大夫，我相信我很快就会恢复的D：相信您的配合结合我们精心的护理一定会使您早日康复的，同时也祝您的业绩蒸蒸日上P：谢谢，医生再见D：再见（起身）