大量失血患者凝血功能的监测与处理-周爱国

大量失血患者凝血功能的监测与处理——周爱国大出血的患者需要大量输注晶体液胶体液以及各种血液制品以维持血容量和血液的功能常见于严重外伤,产后大出血,脑外科手术…一般定义为1.24小时内置换患者的全部h血容量2.3小时输入液量相当于50%的血容量3.输入超过20单位红细胞悬浮液4.出血速度超过150ml/min5.需要输入血小板或血浆大量输血(massivetransfusion,MT)大出血的患者常会存在血液稀释,低血容量,低体温,甚至代谢性酸中毒等干扰凝血功能的因素,这些因素的综合作用可能严重影响机体的正常凝血机能,并最终导致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生。有报道,MT患者的死亡率约为40%,且与输入悬浮红细胞的量有关,而发生严重凝血功能障碍的死亡率则超过75%。影响大失血患者凝血功能的因素血液稀释在较短的时间内出血量达到全身学容量约50%以上时,由于新输入的液体不完全有血小板及凝血因子等参与凝血的成分,随着输液量增加会逐渐发生稀释性的凝血功能下降,患者此时处于低凝状态。过去主要输入全血或含血浆的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍,很少发生凝血因子的缺乏,建议以补充血小板为主,近几年来以成份输血原则为主,使用的大多数为含血浆的红细胞悬浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。用不含凝血成分的液体置换全部血容量后,体内仍会保留原来三分之一的凝血因子水平,查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%时,血液仍可正常凝固。大出血的患者继发低体温,酸中毒甚至DIC等严重病理生理改变,稀释性凝血成分可能只是导致凝血功能异常的一个次要因素。低体温大出血患者大量快速输注未加温的血制品或液体以及较大的手术切口等,易发生低体温。(1)体温每低1℃,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾脏血管,并且功能降低。(3)低体温患者对血制品及rFVII的需求量明显增加。(4)核心温度低于34℃是大出血的创伤患者凝血异常的预测因素之一。低体温导致凝血功能异常的机制是多因素的,包括凝血级联反应的抑制,血小板功能,血管内皮及纤溶异常等。酸中毒血液PH植低于7.4时对凝血酶及血小板的激活有不良影响。低学容量导致的组织灌注不足以及大量输注氧离曲线明显左移对于机体代偿机制明显受损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代谢生成的酸性代谢产物增加,通气不足以及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落,并激活FVII，结果激活促凝物质,启动DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏的血供,使得凝血因子产生减少。PH7.10创伤后大输血患者发生凝血功能障碍的首位预测因素,其干扰凝血功能的详细机制尚不明确,可能与抑制血小板的功能及级联反应过程中酶的活性有关。DIC大出血的患者发生DIC为多种综合因素造成的,包括严重创伤导致的严重组织损伤,输入血制品过程中发生的血管内溶血等。严重的输血反应,以及严重的组织灌注不良导致的持续缺血,缺氧,酸中毒引起的血管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时凝血因子因大量消耗而急剧减少,纤溶系统也被异常激活,纤溶酶大量生成,血液中形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解产物,严重损害患者的凝血功能。凝血功能的监测传统实验室检测血小板计数纤维蛋白原浓度凝血酶原时间(PT)激活部分凝血酶原时间(APTT)凝血时间(TT)血小板计数科学的做法的随着出血量的增多多次检测血小板计数,以指导血小板的输注。大量输血的血小板计数应维持在5万以上,否则应考虑输血小板。纤维担保浓度测定大失血后输血过程中随着血流的不断稀释,纤维蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纤维蛋白原浓度的测定有助于及时了解患者的凝血功能变化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在0.5_1g/L的范围内即可保持正常凝血,但有学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血量有很好的线性相关性。凝血级联反应的实验室检测PT,APTT,和TT都是通过检验分离血浆在凝血激活物的作用下,在体外形成纤维蛋白束的时间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中PT或APTT是目前常用来评价围手术期凝血功能测试的指标。PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTT延长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系统功能，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因子，凝血酶和纤维蛋白的影响。存在的问题首先，无论是PT,APTT还是TT都不是为了识别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，PT及APTT对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓度下降至正常水平20%一下，且因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ降至正常水平35%以下时，PT才显著延长，而当多因子浓度中度下降，当还未到导致异常出血程度时，PT及APTT均明显延长。第二，评价凝血功能必须考虑血小板的功能以及血小板与凝血级联反应的相互作用。由于只是对分离的血浆进行检测，PT及APTT只能提供凝血系统的一部分信息。第三，不同试剂，不同实验室的测试结果差与异较大。第四，传统实验室检验虽较易实施，但得出结果一般需要45到60分钟。凝血弹性描记图（TEG）TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况，与传统凝血测试相比，其反映的是凝血过程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而传统方法不能连续反映凝血功能状态，只反映一个时间点。其他血气分析：通过血气分析检测，反映患者内环境酸碱状态，氧合状态，电解质，以及HbHCT值。常用的血液制品（1）全血：全血由于保存不便又无显著优越性，在很大程度上被成分输血取代，成分输血比输全血更有效，更实用。（2）红细胞（RBC）:对血容量正常的成年人，输一单位浓缩红细胞（HCT-0.70,容积250ml），在达到平衡后，可提高HCT0.02-0.03，健康人或慢性贫血病人，在血管内容量正常的前提下，可耐受到0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。（3）血小板：一单位随机供者，可将血小板计数提高5000-10000/L,如临床有出血征象时，应输血小板，成人剂量1U/10Kg。（4）新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度应不小于5%，一般为6%-8%，含有血浆中全部凝血因子，主要指标Ⅷ不大于0.7U/ml,纤维蛋白原为0。2%-0。4%，输入10-15ml/Kg,FFP通常可使血浆凝血因子增加30%，每输入1ml血浆使纤维蛋白原增加1mg。注意：1.需要输入ABO血型相容的FFP，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。2.单纯扩容不是FFP输注的指标。冷沉淀：全血采集量为400ml,则可分离约200ml的新鲜冰冻血浆，从中可制成单一来源的冷沉淀(25±5ML)每单位冷沉淀含有至少80IUⅧ因子,约200_300mg纤维蛋白原,还含有Ⅻ,血管性血友病因子(VWF)。作用是,针对低纤维蛋白血症,血管性血友病因子缺乏,血友病A用法:冷沉淀用量为1U/7_10Kg,对对于大量失血的病人,可使用纤维蛋白原增加约0.50g/Ｌ。注意:输冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每单位冷沉淀物中存在10_20ml血浆,最好用ABO相容的。处置维持机体凝血与抗凝平衡的基本要素包括以下相互密切联系的四个方面血浆成分(凝血及抗凝,纤溶相关因子),量和质的正常血细胞量和质的正常血管结构和血管内皮细胞功能的正常血液流变学的正常消除其他影响凝血功能的因素若存在酸中毒,低体温甚至DIC等严重干扰凝血功能的因素。将使大失血患者凝血功能变化的机制复杂化，很难单纯依靠补充凝血成分来改善凝血功能。因创伤而进行急诊手术的患者，休克持续时间及酸中毒的程度比大出血量更重要的是导致凝血功能障碍的因素。因此，应该通过有效保温，纠正酸中毒，积极的液体复苏，保持循环稳定及重要的有效灌注以及补充血液成分。纠正贫血，通过测定患者Hb,Hct以及估计失血量，补充浓缩红细胞。因严重贫血有减少血管内附壁血小板数量的作用。凝血成分适当补充大出血病人，常规的首先以晶体液或胶体液复苏，继之以浓缩红细胞，而输注足量新鲜冰冻血浆过迟，且FFP需要一定的时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能检查结果，但该结果异常一般较病情延迟，这些因素往往导致凝血物质的严重稀释，有作者强调预先申请FFP的重要性。输入FFP的指征（1）PT或APTT延长超过正常值的1.5倍，或纤维蛋白浓度不足1g/L。（2）为补充失血，输入至少4U红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min。（3）出血量达到一倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时，应以10-15ml/kg的剂量快速输入FFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml的FFP。有条件的医院根据TEG检测结果，当R值﹥30时，可补充FFP1200-1500ml，输入后检测TEG。冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。通过以上处理，若凝血功能改善不明显，可结合失血量及血小板计数，考虑补充血小板。钙离子在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充调整。DIC治疗：消除病因，恢复足够的组织灌注，纠正酸中毒，以FFP和冷沉淀物补充丢失的凝血因子，血小板，慎用肝素。抗凝：抗凝血酶Ⅲ，抗纤溶。重组活化因子Ⅶ（RfⅦa）当传统治疗无效危及生命的大出血时应考虑使用。谢谢大家～！