头部核磁共振检查

中枢神经系统磁共振检查及临床意义ｌ引言中枢神经系统包括颅脑和脊髓，深藏在骨骼包围的颅腔和椎管内，结构精细，一般物理学诊断不易达到，故影像学检查十分重要。ＣＴ、磁共振的问世提供了直接的断面图像，尤其是磁共振具有高软组织分辨率、多平面、多参数成像等优点，可明确病变的有无，及其位置、大小、数目和性质，为临床诊断和治疗及治疗后随访提供可靠依据。２适应证目前，磁共振在中枢神经系统的应用已较为成熟，在临床应用中发挥了越来越重要的作用，其主要适应证有：脑肿瘤，包括各种良恶性肿瘤；血管性疾病，包括脑梗死、脑出血、动脉瘤、动静脉畸形等；颅脑外伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿等；感染性疾病，包括脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、脑结核、脑寄生虫病等；脱髓鞘疾病及变性疾病，如多发性硬化等；先天性颅脑畸形或代谢性疾病：如胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形，结节性硬化等；各种脊髓病变，包括脊髓肿瘤、炎症、脱髓鞘疾病、脊髓血管畸形、脊髓外伤及先天性畸形等。３优势和限度磁共振被誉为医学影像诊断领域中继ＣＴ之后又一重大突破，其优点有：无电离辐射性损害，磁共振成像是利用原子核在强磁场内发生共振所产生的信号重建成图像的一种成像技术。它没有电离辐射，是一种安全无创伤的检查手段；多方向切层，磁共振具有直接多平面成像的功能，可进行横断面、冠状面及矢状面等任意平面的成像；多参数成像，磁共振成像参数多，有质子密度、纵向弛豫时间（Ｔ一）、横向弛豫时间（Ｔ２）以及流动效应等，通过选择不同的射频脉冲序列即可获得某种成像参数的加权像，综合各种不同的脉冲序列成像，便可获得有关病变组织特性的信息；软组织分辨率高，磁共振具有比ＣＴ更高的软组织分辨能力，因此显示解剖结构较ＣＴ更清楚、直观。在颅脑显示大脑皮质、髓质、脑内基底核等结构更清晰，且较ＣＴ显示病变更敏感，如脱髓鞘病变及微小梗塞灶等；无骨性伪影影响，不受骨质及空气伪影影响，因此对靠近颅底、后颅窝及脑干病变的诊断较ＣＴ容易；不需造影药即可获得血管结构的影像，由于流空效应，流动的血液在磁共振表现为无信号，因此磁共振不用造影药便可分辨血管和软组织，了解病变与血管的关系。但是磁共振成像对钙化显示的敏感性低，一般小的钙化灶很易遗漏，因此对以钙化为病理特点的病变定性较差。此外，由于各组织之间、各组织与其病理过程之间，以及各不同病理过程之间的氢质子密度、Ｔｌ、Ｔ２值都有较多的相互重叠，信号强度相互接近，因此虽然磁共振检查有其独特的优点，敏感性也较高，但其征象的特异性仍是有限的。诊断还应密切结合临床资料，包括病史和疾病病程的特点，各项临床实验室检查的结果等。４扫描序列的选择４．１常规序列般采用自旋回波序列，Ｔｌ加权像及Ｔ２加权像检查，一通过组织或病变的Ｔｌ或Ｔ２信号特点来判断其组织特性。例如脑脊液或囊性病变具有长Ｔｌ、长Ｔ２特性，Ｔｌ加权像呈低信号，Ｔ２加权像为明亮高信号。脂肪在Ｔｌ加权像和Ｔ２加权像均表现为高信号。出血的亚急性和慢性期，其内含有高铁血红蛋白，具明显的顺磁性，使Ｔ．缩短，因此Ｔ．加权像及Ｔ加权像均为高信号。钙化则因无游离氢质子，ｒｒｌ加权像及Ｔ加权像均为低信号。大多数肿瘤组织的Ｔ，和Ｔ２值均较正常组织延长，一般实质性肿瘤在Ｔ一加权像可低于正常组织，但不如液体的信号低，Ｔ２加权像可呈高信号，但不如液体的信号明亮。肿瘤发生液化坏死时其Ｔｌ和Ｔ２值均比实质性瘤体更长，因此Ｔ，加权像为更低信号，而Ｔ２加权像为更高信号。一般来说Ｔ一加权像显示解剖结构较清晰，Ｔ２加权像显示病变较敏感。４．２快速扫描序列目前高档的磁共振机均具有各种快速扫描软件，以缩短患者的检查时间。如利用梯度回波的稳定快速成像序列和快速小角度激发，弛豫增强快速采集序列及平面回波成像等。４．３水抑制序列又称液体衰减反转回复序列，它是将自由水如脑脊液的高信号抑制为零，又得到Ｔ２加权像序列对病灶检出敏感的优点，较广泛应用于颅脑病变，尤其是多发性硬化、腔隙性脑梗死、脑肿瘤及炎症等。４．４脂肪抑制序列脂肪抑制序列是将高信号的脂肪信号抑制，以达到诊断及鉴别诊断的目的，可用来鉴别含脂类物质（脂肪瘤、畸胎瘤等）和含血病灶（出血）。４．５增强扫描为了诊断及鉴别诊断的需要，磁共振检查常需进行增强扫描以增加病变与正常组织的对比。应用指征为：①鉴别肿瘤与其它病变，提供定性诊断依据；②对感染性病变和脱髓鞘疾病的早期诊断；③微小病变的检出率如内听道内微小听神经瘤、垂体微腺瘤等；④血管性疾病的诊断；⑤多发病变中平扫未能显示的病灶，如脑转移瘤。４．６磁共振血管成像磁共振血管成像是对血管和血流信号特征无创伤性显示的技术，目前已广泛应用于颅脑疾病。主要成像方法有时间飞越法和相位对比法。主要用于血管性疾病包括动脉瘤、动静脉畸形、。静脉窦血栓形成等，用于肿瘤病变可显示肿瘤与邻近血管的关系、血管是否受侵等。５中枢神经系统疾病的磁共振影像特点及临床意义５．１颅脑肿瘤颅脑肿瘤是中枢神经系统最常见的疾病，影像检查是脑肿瘤诊断的重要工具。其目的在于确定有无肿瘤，并确定肿瘤的位置、大小、范围、数目和性质。磁共振通过多方向扫描，较ＣＴ更加全面地明确肿瘤的部位及与周围结构的关系；由于磁共振不受颅底骨质伪影的影响，对颅底、后颅窝及脑干肿瘤的诊断较ＣＴ容易，对肿瘤的定位诊断准确，可达９０％以上，但定性诊断有时也有困难。５．１、ｌ脑胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等，其中以星形细胞瘤最常见。成人多发生于大脑半球，儿童多见于小脑，Ｉ级星形细胞瘤Ｔ。加权像呈低信号，Ｔ：加权像呈高信号，与脑组织分界清楚，占位效应轻，无或轻度强化；Ｉ１一ＩＶ级肿瘤多呈不均匀混杂信号，肿块形状不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，增强扫描多呈不规则环形或不均匀强化。磁共振可反映肿瘤的恶性程度，有利于对疾病的预后判定，一般恶性程度越高，其Ｔ－值愈长，血脑屏障破坏明显，囊壁和壁结节强化愈明显。磁共振对肿瘤定位准确，但由于肿瘤细胞分化程度不一，影像相互重叠，因此准确分级有时较难。对于以钙化为特征的肿瘤如少突胶质细胞瘤，因ＣＴ显示钙化比磁共振直观，因此对其定性诊断ＣＴ较磁共振好。对于幕下肿瘤的诊断及鉴别，由于没有后颅窝颅骨伪影的影响，应首选磁共振。５．１．２脑膜瘤影像特点是多以广基与硬脑膜或颅骨相连，类圆形，边界清楚，磁共振信号与脑组织信号接近，Ｔ。加权像和Ｔ加权像呈等信号或稍高信号，增强扫描呈明显均匀强化，邻近脑膜强化称为“脑膜尾征”具有一定特征。磁共振对脑膜瘤的显示有良好的效果，显示肿瘤与相邻结构和大血管的关系、颅底扁平状脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等，磁共振较ＣＴ具有独特优势，磁共振血管造影有助于了解肿瘤血供及肿瘤与大血管的关系。５．１．３垂体瘤磁共振诊断垂体腺瘤可靠，９５％以上的垂体腺瘤可作出诊断，但组织分型需结合临床。微腺瘤表现为垂体高度异常，上缘膨隆，垂体柄偏移，鞍底下陷。大腺瘤表现为蝶鞍扩大，图像的矢状及冠状面显示鞍内肿瘤向鞍上生长，并可侵犯一侧或两侧海绵窦。肿瘤在Ｔ。加权像呈信号或稍低信号，Ｔ：加权像呈高信号或等信号，增强扫描早期较正常垂体信号低，晚期均匀强化呈高信号。磁共振能清晰显示肿瘤与基底动脉环、海绵窦、三脑室和视交叉的关系，冠状及矢状面对鞍区肿瘤的观察较ＣＴ直观。血管造影可较好显示肿瘤与颈内动脉的关系。５．１．４听神经瘤是成人最常见的后颅窝肿瘤，临床上以听力障碍为主要症状。影像特点是以桥脑小脑角内听道开口为中心，Ｔ。加权像呈等信号或低信号，Ｔ：加权像呈等信号或高信号，囊变者Ｔ。加权像信号更低，Ｔ：加权像信号更高，增强扫描实性部分呈明显增强。磁共振可直接显示肿瘤的大小及范围，但ＣＴ显示内听道骨质破坏较磁共振直观；小于ｌｃｍ的局限于内听道内的微小听神经瘤必须行磁共振增强扫描，否则容易漏诊。５．１．５转移瘤多发生于中老年人，常为多发。多见于皮层及皮层下区，大小不等，Ｔ。加权像呈低信号，ｒ２加权像呈不均匀高信号，小肿瘤大水肿是其特点，易发生坏死，增强扫描呈环形强化。磁共振对脑转移瘤的诊断优于ＣＴ，特别是对颅底、颅顶以及幕下脑干和小脑转移灶的显示，显示ｌｃｍ以下的小转移灶，磁共振也优于ＣＴ。５．２脑血管病５．２．１脑出血多发于中老年高血压和动脉硬化患者。好发于基底节、丘脑、脑桥和小脑。血肿信号随血肿形成时间及磁场强度有关，急性期血肿磁共振信号复杂，不如ＣＴ简单、直观，加上各种抢救仪器设备不能进入磁场，因此，急性期脑出血应首选ＣＴ检查。亚急性或慢性期血肿Ｔ。加权像及Ｔ：加权像均为高信号，周边可见含铁血黄素沉积呈低信号环，此期磁共振有特征，应首选磁共振检查。５．２．２脑梗死脑梗死是脑血管闭塞所致的脑组织缺血改变。缺血性脑梗死特点是梗死灶常同时累及皮层及皮层下区，部位和范围与闭塞血管供应区一致，呈扇形、梯形或长方形。磁共振对脑梗死灶发现早敏感性高，发病ｌ小时可见局部脑回肿胀，脑沟变窄；２—６小时即可出现信号异常，尤其是Ｔ加权像呈高信号，而此时ＣＴ检查常为阴性。因此当临床怀疑有脑梗死病人应首选磁共振检查，以及早发现梗死灶。腔隙性脑梗死是深部小血管闭塞所致，缺血灶ｌ０一ｌ５ｍｍ大小，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干。磁共振对腔隙性梗死灶敏感，尤其是Ｔ：加权像和水抑制成像，对显示早期梗死（６小时内）、小梗死灶及幕下梗死灶均优于ＣＴ，因此应作为首选的检查方法。５．２．３动脉瘤好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下隙出血的常见病因。磁共振血管造影可直观地显示动脉瘤、瘤内血栓及载瘤动脉，可部分取代数字减影显影技术。瘤腔在Ｔ．加权像及Ｔ：加权像均呈圆形低信号，血栓则显示为高低相间的混杂信号。但由于受空间分辨率的限制，对２ｍｍ以下的动脉瘤常难以显示，目前脑血管造影仍是诊断颅内动脉瘤最可靠的方法，但全部血栓化的动脉瘤脑血管造影不能显示，而磁共振可显示。５．２．４脑血管畸形以动、静脉畸形最常见。好发于大脑前、中动脉供血区，由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成，磁共振可见扩张的流空的畸形血管团以及显示合并的脑血肿、蛛网膜下隙出血及脑萎缩等改变。磁共振血管造影可直观地显示畸形血管团、供血及引流血管。５．３颅脑外伤对于颅脑外伤，头颅平片简单易行，可发现颅骨骨折。ＣＴ检查安全而迅速，可直接显示血肿及脑挫裂伤，已成为首选的检查方法。磁共振由于成像时间相对较长，加之许多急救设施不能接近磁共振机器，因此急性脑外伤多不首选磁共振检查。但磁共振对评价亚急性、慢性期脑损伤和脑干损伤有帮助。亚急性硬膜下血肿ＣＴ常显示为等密度，给诊断带来困难，磁共振Ｔ一及Ｔ：加权像均为高信号，具有特征，加上磁共振多平面成像，比ＣＴ更直观准确地显示血肿，特别是ＣＴ双侧等密度硬膜下血肿，磁共振更有其独特的优点。对弥漫性轴索损伤的诊断，磁共振比ＣＴ敏感，尤其是Ｔ加权像，而ＣＴ对非出血性弥漫性轴索损伤的敏感性低，仅为２０％５０％。５．４颅脑感染性疾病颅内感染的病种繁多，包括细菌、病毒、结核、真菌和寄生虫等。影像学检查无特异性，诊断主要结合临床症状、体征及脑脊液实验室检查结果等。结核性脑膜炎好发于脑底池，以脑膜渗出和肉芽肿为基本病变，常合并脑积水。脑脓肿多发于颢叶和小脑，脓腔形成后呈长ｒｒ１、长Ｔ：改变，增强扫描后呈光滑规则环形强化。５．５脱髓鞘疾病及变性疾病脱髓鞘疾病是指一组原因不明、病理表现为神经髓鞘脱失的神经系统疾病。传统的影像学检查均无助于诊断。磁共振能显示病变并做出定位与定量诊断，尤其是Ｔ：加权像更加敏感，优于ＣＴ，是目前诊断脱髓鞘疾病的首选方法。临床较常见的是多发性硬化，以病灶多发、病程缓解与复发交替为特征，好发于中青年女性。磁共振显示病灶多位于侧脑室周围以及深部脑组织、脑干及脊髓等。横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠状面呈条状，可垂直于侧脑室，称“直角脱髓鞘征象”，Ｔ一加权像低信号，Ｔ：加权像高信号，急性期多发性硬化斑块有明显强化。５．６颅脑先天性疾病包括胼胝体发育不全、小脑扁桃体下疝畸形、灰质异位、结节性硬化等。除结节性硬化ＣＴ显示钙化结节优于磁共振外，其余先天性病变磁共振均优于ＣＴ，磁共振多平面成像可更直观地显示各种先天性畸形情况。５．７脊髓疾病磁共振矢状及冠状面结合横断面，可直观地显示椎管内肿瘤